Všeobecné lekárstvo prechádza v posledných dvoch rokoch turbulentnými zmenami, ktoré sa týkajú širokého diapazónu výkonov a súvisiacich laboratórnych vyšetrení. Všeobecný lekár je komplexným medicínskym manažérom svojho pacienta. Podľa platnej legislatívy vykonáva nielen primodiagnostiku, ale v určených prípadoch aj dodiagnostikovanie, monitoring a terapiu ochorení, ktoré patria do jeho kompetencie a súčasne spolupracuje s lekármi iných špecializačných odborov. Má o pacientovi a o jeho rodine, ako aj súvisiacich anamnestických údajoch (osobná, pracovná a rodinná anamnéza, abúzy, gynekologická anamnéza a pod.) najviac informácií, ktoré sú veľkým prínosom v rýchlej a cielenej diagnostike a v liečbe pacienta. Laboratórne vyšetrenia tvoria významnú súčasť celkovej starostlivosti o pacienta. Ich racionálne využívanie a rýchla dostupnosť sú základom efektívnej práce všeobecného lekára.

Typy a rozsah indikovaných vyšetrení

V ambulancii všeobecného lekára sa vykonávajú viaceré typy výkonov, s ktorými úzko súvisí aj laboratórna diagnostika:

1. preventívne prehliadky a s nimi súvisiace výkony s/bez viazanosti na vek pacienta,
2. očkovanie,
3. výkony súvisiace s primodiagnostikou, iniciálnym vyšetrením, respektíve diagnostikou akútnych ochorení,
4. iniciálne a kontrolné vyšetrenia pri monitoringu chronických ochorení,
5. vyšetrenia na vlastnú žiadosť pacienta,
6. vyšetrenia na žiadosť iného subjektu, ako je samotný pacient.

Podľa spôsobu úhrady je možné výkony rozdeliť na:

   a)  výkony uhrádzané z verejného zdravotného poistenia,
   b)  výkony uhrádzané v samoplatcovskom režime.

Preventívne prehliadky v ambulancii všeobecného lekára pre dospelých

Náplň preventívnych prehliadok (PP) u dospelých pacientov je určená prílohou č. 2 zákona č. 577/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov. (1) Interval stanovený zákonom na vykonanie PP je 2 roky, v prípade darcov krvi, orgánov alebo tkanív 1 rok. Všeobecný lekár pre dospelých (VLD) vykazuje tento výkon pre všetky zdravotné poisťovne (ZP) jednotne pod kódom 160 s diagnózou Z00.0. Ak však uskutoční preventívnu prehliadku vrátane indikovania súvisiacich laboratórnych vyšetrení pred uplynutím stanovenej lehoty, výkon nie je ani VLD, ani laboratóriu uhradený.

Ďalším problémom, kde ZP doteraz nereagovali na žiadosť VLD o zmenu nastavenia evidencie, je neexistencia možnosti vykázať PP u indikovaného pacienta, ktorý má na ňu podľa zákona nárok každoročne. Ak VLD vykáže PP u tejto špecifickej skupiny pacientov, musí zadať kód 160, pretože ZP iný kód doteraz neurčili. Keďže systém ZP eviduje pod kódom 160 iba vykonanie PP v dvojročnom intervale, úhrada laboratórnych vyšetrení a PP nie je z dôvodu nenastavenia revízneho systému ZP možná. Zoznam výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia je v časti vyšetrenia celkového cholesterolu a triacylglycerolov viazaný na dovŕšenie veku 17 alebo 18 rokov a na pacientov, ktorí majú viac než 40 rokov. Indikované laboratórne vyšetrenia vykazuje všeobecný lekár pod kódom 250a spolu s diagnózou Z00.0 (Tabuľka č. 1). U pacientov nad 40 rokov je hradené aj vykonanie elektrokardiografického záznamu (EKG) s popisom – u Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP) pod kódom 5702p, u zdravotných poisťovní Dôvera a Union pod kódmi 5702. EKG vyšetrenie sa môže uskutočniť počas PP, ZP však uznávajú aj EKG záznam, ktorý bol vykonaný najneskôr 1 mesiac od PP. Očkovanie proti tetanu a diftérii sa vykazuje pod kódom 252b a diagnózou Z23.5, výnimkou je ZP Union, ktorá žiada uvádzať diagnózu Z00.0. Vyšetrenie stolice na prítomnosť okultného krvácania v rámci PP sa vykazuje pod kódom 159z – negatívny test, 159a – pozitívny test a 159x – nevrátený test, pričom ZP Union vyžaduje uviesť diagnózu Z00.0, VšZP a ZP Dôvera diagnózu Z12.1. VšZP uhrádza vykonanie tohto vyšetrenia u svojich poistencov už od 40. roku života, ostatné poisťovne po dovŕšení 50. roku života.

Vykonávanie ambulantných vyšetrení u dospelých pacientov pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, tzv. predoperačné vyšetrenie

Od júla 2014 pribudla všeobecným lekárom dlho očakávaná kompetencia vykonávať základné lekárske vyšetrenie pred plánovanými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti, tzv. predoperačné vyšetrenia, čo výrazne zvýšilo komfort pacienta a súčasne vymedzilo indikovanie potrebných vyšetrení. Podľa údajov VšZP sa za prvých sedem mesiacov platnosti odborného usmernenia MZ SR a zazmluvnenia výkonu VšZP vykonalo 9 770 tzv. predoperačných vyšetrení u poistencov VšZP v ambulanciách VLD a analýzy vykazujú stúpajúci trend (Graf č. 1). Súčasťou základného vyšetrenia je aj indikácia laboratórnych a iných vyšetrení (Tabuľka č. 1). Komplex realizovaných vyšetrení má zistiť aktuálny zdravotný stav pacienta, posúdiť riziko plánovaného zdravotného výkonu vo vzťahu k základnej chorobe a navrhnúť jeho prípravu tak, aby sa riziko plánovaného zdravotného výkonu minimalizovalo. Vyšetrenie vykoná ošetrujúci lekár, ktorý indikoval plánovaný zdravotný výkon (indikujúci lekár, napr. chirurg, gynekológ a podobne), nasleduje základné lekárske vyšetrenie a prípadné lekárske konziliárne vyšetrenia, ak sú potrebné. (2) Základné lekárske vyšetrenie je súbor vyšetrení, ktoré vykonáva všeobecný lekár, internista alebo anestéziológ. Jeho súčasťou je anamnéza, kompletné fyzikálne vyšetrenie pacienta, odber biologického materiálu a zhodnotenia laboratórnych, pomocných aj konziliárnych vyšetrení.

Základné vyšetrenia sú neoddeliteľnou súčasťou prípravy pacienta na zákrok (Tabuľka č. 2). Ošetrujúci lekár však môže indikovať aj ďalšie vyšetrenia, ak ich považuje za potrebné. Odôvodnenie ich indikácie a vykonania musí byť zaznamenané v zdravotnej dokumentácii pacienta. Záver základného lekárskeho vyšetrenia obsahuje celkové zhodnotenie zdravotného stavu a sumarizáciu výsledkov laboratórnych, pomocných aj konziliárnych vyšetrení. Jeho súčasťou je aj návrh na predbežné zaradenie pacienta do skupiny podľa klasifikácie celkového fyzického stavu pacienta (ASA). Lekár berie do úvahy aj dĺžku platnosti už vykonaných vyšetrení (Tabuľka č. 3).

Tzv. predoperačné vyšetrenia v ambulancii všeobecného lekára uhrádzajú v súčasnosti všetky ZP na Slovensku. VšZP výkon prepláca v balíčkovej cene, t. j. VLD vykoná odbery a vyhodnotí laboratórne výsledky spoločne s EKG záznamom, indikuje potrebné konziliárne vyšetrenia a vystaví nález o lekárskom vyšetrení. Komplex výkonov je odosielaný VšZP pod kódom 60b spoločne s diagnózou, pre ktorú sa výkon s potrebou anestézie vykonáva. Pre ZP Dôvera a Union sa vykazuje kód 60b, ale VLD môže na vykonanie a popis EKG záznamu využiť spoluprácu s internistom. Ak si EKG vykoná sám, k výkonu 60b uvedie kód 5702Z. ZP Dôvera akceptuje k predoperačným výkonom diagnózu Z51.4.

Pravidlá vykonávania delegovaných odberov v ambulanciách všeobecných lekárov

V poslednej dobe vyvolalo azda najviac nezhôd medzi VLD a špecialistami ne/akceptovanie pravidiel správneho delegovania odberov. Potrebu vytvorenia Odborného usmernenia MZ SR o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení si vynútila neprehľadne a neefektívne fungujúca ambulantná prax. (3) Posledných 10 – 15 rokov dochádzalo pri indikácii laboratórnych vyšetrení lekármi v špecializovaných ambulanciách a lôžkových zdravotníckych zariadeniach k nerešpektovaniu nezávislosti činnosti VLD, čo opakovane vyvolávalo konflikty a nedorozumenia.

V uvedenom odbornom usmernení došlo k jasnému vymedzeniu pojmov – indikujúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý indikuje laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia a vykonávajúci lekár je ošetrujúci lekár, ktorý realizuje potrebné výkony pre zabezpečenie uskutočnenia laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení. Indikujúci lekár je pri vyplnení žiadanky na požadované vyšetrenie zodpovedný za opodstatnenosť indikovaných vyšetrení a správnosť vyplnenia žiadanky. Okrem indikovania tiež kontroluje realizáciu všetkých ním vyžiadaných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení potrebných na stanovenie diagnózy a na liečbu pacienta v rozsahu svojej špecializácie.

Pokiaľ indikujúci lekár nevykoná ním indikované výkony sám, môže ich delegovať na lekára so špecializáciou všeobecného lekárstva iba v štyroch taxatívne vymedzených prípadoch. Ak:

a)  medzi jednotlivými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, ktorí spolupracujú pri diagnostike a liečbe pacienta, existuje časová dostupnosť viac než 60 minút,

b)  hrozí riziko z premeškania pri vykonaní efektívnej diagnostiky a liečby pacienta,

c)  pacient je imobilný, alebo má sťaženú mobilitu,

d)  alebo má súbežne absolvovať viaceré vyšetrenia v rovnakom čase a u jedného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Ak indikujúci lekár deleguje vykonanie požadovaných vyšetrení na iného lekára, zašle správne vyplnenú žiadanku vrátane svojej pečiatky a podpisu, v ktorej určí druh, rozsah a lehotu uskutočnenia delegovaných vyšetrení. Súčasne uvedie telefonický alebo elektronický kontakt na svoju osobu, aby s ním vykonávajúci lekár mohol v prípade potreby bezodkladne komunikovať. Vykonávajúci lekár realizuje delegované výkony iba v rozsahu uvedenom v správe a na žiadanke zaslanej indikujúcim lekárom. Žiadanku potvrdí svojou pečiatkou, podpíše a viditeľne označí „vykonávajúci lekár – doručiť výsledok“ z dôvodu zabezpečenia zaslania výsledku. Vykonávajúci lekár doručí výsledky delegovaných laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení indikujúcemu lekárovi.

Za zber, vyhodnotenie a kontrolu výsledkov indikovaných vyšetrení zodpovedá indikujúci lekár. Za zber a zaslanie výsledkov delegovaných vyšetrení je zodpovedný vykonávajúci lekár. Za vyhodnotenie a kontrolu výsledkov delegovaných vyšetrení je zodpovedný indikujúci lekár.

Starostlivosť o pacientov s artériovou hypertenziou v ambulancii všeobecného lekára

Od 29. 12. 2014 je v platnosti Odborné usmernenie MZ SR na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou. (4) Jeho súčasťou je aj rozpis požadovaných vyšetrení na monitoring hypertonika, ktoré sú hradené z verejného zdravotného poistenia. (Tabuľka č. 1). Pri iniciálnom vyšetrení pacienta s artériovou hypertenziou (AH) lekár vykoná okrem iného aj rutinné laboratórne a vybrané doplnkové vyšetrenia. Súčasne naplánuje vykonanie ďalších vybraných doplnkových a rozšírených vyšetrení, prípadne indikuje fyzikálne vyšetrenia na vyhľadávanie a zistenie sekundárnej hypertenzie, orgánového poškodenia a obezity. Všeobecná zdravotná poisťovňa od 1. apríla 2015 uhrádza VLD vykonanie iniciálneho vyšetrenia, respektíve pri ošetrení pacienta s hypertenznou krízou balíčkovou cenou 6 eur/vyšetrenie.

Ak dôjde k stabilizácii hodnôt tlaku krvi (TK) a nastaveniu optimálnej liečby, kontrolné vyšetrenia sú v rozsahu prvého kontrolného vyšetrenia indikované každých 3 – 6 týždňov, podľa stavu pacienta a výsledkov laboratórnych, doplnkových a rozšírených vyšetrení. Termín nasledujúceho kontrolného vyšetrenia je dospelému pacientovi oznámený lekárom alebo sestrou a je zaznamenaný v zdravotnej dokumentácii. Určenie frekvencie a obsahu kontrolných vyšetrení – vrátane laboratórnych – u pacienta s AH po zmene liečby je v kompetencii lekára, ktorý zmenu liečby indikoval. Ak liečbu treba zmeniť, lekár, ktorý tak urobil, zaznamená zmenu do zdravotnej dokumentácie pacienta a tento fakt uvedie v lekárskej správe určenej ošetrujúcemu lekárovi.

Pravidelné kontrolné vyšetrenia stabilizovaného pacienta s AH obsahujú raz za 6 mesiacov zhodnotenie subjektívneho stavu a fyzikálne vyšetrenie vrátane kontroly TK v ambulancii lekára, indikáciu a vykonanie vybraných rutinných laboratórnych vyšetrení podľa klinického stavu pacienta a návrh ďalšej liečebnej stratégie a termínu kontrolného vyšetrenia. Raz za 12 mesiacov sa vykonáva 12-zvodové EKG a rutinné laboratórne vyšetrenia (Tabuľka č. 4). Obsah a frekvenciu vybraných rutinných, doplnkových a rozšírených vyšetrení mimo stanovených intervalov určí a vykoná indikujúci lekár na základe anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia a dostupných výsledkov laboratórnych a iných vyšetrení. Kontrolné vyšetrenia u pacienta s artériovou hypertenziou uhrádza VšZP balíčkovou cenou 3 eurá/vyšetrenie. Indikácia výkonov mimo určených intervalov je zdôvodnená a zaznamenaná v zdravotnej dokumentácii pacienta a je súčasťou kapitačnej platby.

Možnosti vyšetrenia samoplatcov v ambulanciách všeobecných lekárov

Užitočnou pomôckou na orientáciu lekára pri indikácii laboratórnych vyšetrení a ich úhrade z verejného zdravotného poistenia sú pravidlá uznávania spoločných vyšetrovacích a liečebných výkonov (SVaLZ) v ZP. Sú dostupné na internete a obsahujú údaje o výkone (oblasť, názov), spôsob jeho vykazovania (číslo výkonu) a body, povolenú frekvenciu, vekové obmedzenie pacienta a odbornosť indikujúceho lekára. (5) Pokiaľ výkon nie je ZP uhrádzaný, môže byť u pacienta vykonaný na priamu platbu. S požiadavkou samoplatcov na realizáciu vyšetrení – vrátane laboratórnych – sa VLD stretáva vo viacerých prípadoch:

a)  pacienti, ktorí nemajú zdravotné poistenie platné na území SR, ale ani v iných členských krajinách Európskej únie,

b)  pacienti, ktorí disponujú zdravotným poistením platným na území SR alebo v iných členských krajinách Európskej únie iba pre prípad neodkladnej zdravotnej starostlivosti a žiadajú realizáciu výkonov nad jej rámec,

c)  pacienti, ktorí majú nárok na realizáciu výkonov uhrádzaných z verejného zdravotného poistenia, ale žiadajú výkony nad jeho rámec,

d)  pacienti, ktorí nemajú platný zdravotný preukaz, alebo neuhradili zdravotné poistenie (dlžníci),

e)  vyšetrenie na žiadosť pacienta alebo iného subjektu (napr. zamestnávateľa).

Ďalšou možnosťou vykonania laboratórnych vyšetrení na priamu platbu sú doplnkové vyšetrenia, napríklad Vitatest. Odber krvi sa vykonáva rovnako ako pri odberoch na biochemické vyšetrenie a výsledok je lekárovi doručený v porovnateľnej dobe ako ostatné výsledky. Výhodou je možnosť získať informáciu, napríklad o hladine vitamínu C, E, A či lipoproteín asociovanej fosfolipázy A2, ale aj o mnohých ďalších vyšetreniach (kompletná ponuka vyšetrení je k dispozícii na žiadanke), čo uľahčuje manažment pacienta v ambulancii VLD.

Záver

Včasná indikácia, vykonanie, ako aj vyhodnotenie laboratórnych výsledkov sú základom rýchlej a správnej diagnostiky aj liečby v ambulancii VLD. Je dôležité, aby bol lekár o možnostiach zmluvného laboratória nielen informovaný, ale ich aj efektívne využíval.

---

Literatúra

1. Zákon č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov.
2. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o vykonávaní ambulantných vyšetrení u dospelých pred plánovanými zdravotnými výkonmi s potrebou anestéziologickej starostlivosti zo dňa 10. 6. 2014. Číslo: 12 826/2014-SZ. Vestník MZ SR, 25. júna 2014, ročník 62, čiastka 27 – 32, s. 170 – 175
3. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky o postupe objednávania, vykonávania a kontroly laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení zo dňa 10. 6. 2014. Číslo: 02032/2014-SZ. Vestník MZ SR, 25. júna 2014, ročník 62, čiastka 27 – 32, s. 168 – 169
4. Odborné usmernenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky na poskytovanie ambulantnej zdravotnej starostlivosti dospelým pacientom s artériovou hypertenziou zo dňa 1. 12. 2014. Číslo: Z52182-2014-IZP. Vestník MZ SR, 29. decembra 2014, ročník 62, čiastka 45 – 60, s. 258 – 293
5. Všeobecná zdravotná poisťovňa. [cit.2015.03.25] Uvedené na internete: http://www.vszp.sk/poskytovatelia/zdravotna-starostlivost/zdravotna-starostlivost/vykazovanie-dat/pravidla-uznavania-laboratornych-vykonov/