Artériový tromboembolizmus je celosvetovo hlavnou príčinou morbidity a mortality. Najzávažnejšími a najčastejšími klinickými dôsledkami artériového tromboembolizmu sú infarkt myokardu a ischemická cievna mozgová príhoda.

Úvod

Artériový tromboembolizmus (ATE) vzniká eróziou alebo ruptúrou aterosklerotického plátu, ktorý spolu so vznikom doštičkových trombov spôsobí ischemické poškodenie až nekrózu v koncových artériových riečiskách. Artériová ischémia sa môže vyvinúť pomaly pri progresii aterosklerózy (napríklad stabilná angina pectoris, klaudikácie pri ischémii dolných končatín) alebo akútne v prípade cievneho tromboembolizmu (TE) (ruptúra aterosklerotického plátu pri infarkte myokardu) alebo intrakardiálneho TE, napríklad predsieňová fibrilácia, mechanické chlopňové náhrady. V klinickej praxi sú najzávažnejšími a najčastejšími dôsledkami ATE infarkt myokardu a ischemická cievna mozgová príhoda (1).

Patofyziologický mechanizmus tvorby artériového a venózneho trombu je rozdielny. Aterogenéza je komplexný proces, artériové tromby sú biele, bohaté na trombocyty a vznikajú v miestach s vysokým šmykovým napätím pri ruptúre aterosklerotického plátu alebo pri inom poškodení cievnej steny (Obrázok č. 1A). Na rozdiel od artériovej trombózy, venózne tromby vznikajú na základe Virchowovej triády v mieste porušeného žilového endotelu, pri stáze krvi a hyperkoagulačnom stave, sú červené a bohaté na fibrinogén (Obrázok č. 1B) (2).

Epidemiológia

ATE je v podobe kardiovaskulárnych ochorení celosvetovo hlavnou príčinou morbidity a mortality. Približne 40 – 47 % všetkých úmrtí v Európe je podmienených práve kardiovaskulárnymi ochoreniami (3, 4). Podľa štatistických údajov bol výskyt akútneho infarktu myokardu (AIM) v USA v roku 2015 až 635 000 prípadov, z toho v asi 300 000 prípadoch išlo o reinfarkt a v 155 000 prípadoch o tichý prvý IM (5). U mužov je incidencia AIM 1,5-krát vyššia než u žien a priemerný vek pri prvom AIM vo vyspelých krajinách sveta je > 70 rokov, zatiaľ čo v rozvojových krajinách je tento priemerný vek < 65 rokov. Podľa WHO bola incidencia ischemickej choroby srdca (ICHS) v roku 2013 1518,7/100 a mortalita na ICHS bola v roku 2010 105,5/100 000 (6).

Náhle cievne mozgové príhody (CMP) sú treťou najčastejšou príčinou úmrtí a invalidizácie v priemyselne vyspelých krajinách (po ICHS a onkologických ochoreniach). Podľa celosvetových štatistík je 80 – 83 % CMP podmienených ischemickými CMP (iCMP) (7). Incidencia iCMP podľa WHO bola v roku 2013 114,3/100 000 a mortalita na iCMP bola v roku 2010 42,3/100 000 (6).

Rizikové faktory
pre artériový tromboembolizmus

Klasické rizikové faktory (RF) pre ATE sú: hyperlipoproteinémia, fajčenie, diabetes mellitus, artériová hypertenzia a abdominálna obezita (8) (Tabuľka č. 1).
Popri týchto „klasických“ RF treba v patogenéze ATE zohľadniť aj ďalšie RF, z ktorých niektoré sú ovplyvniteľné, ale iné nie sú ovplyvniteľné úpravou životosprávy a liečbou (napríklad vek, prítomnosť vrodenej trombofílie a ďalšie).

1.Vek je spoločný RF pre ATE a venózny tromboembolizmus (VTE). Riziko ATE, ale aj VTE, sa exponenciálne zvyšuje so stúpajúcim vekom. V prípade ATE ide o kumulatívne účinky RF na artériovú stenu a znížený pohyb osôb vo vyššom veku, venostázu v súvislosti s nedostatočnou mobilitou a o zvýšenú systémovú aktiváciu koagulácie so stúpajúcim vekom, čo vedie v artériovom riečisku k progresii procesu aterosklerózy. Vysoké koncentrácie fibrinogénu a vWF hrajú kľúčovú úlohu pri kardiovaskulárnych príhodách u starších ľudí, keďže sú nenahraditeľné pri interakciách trombocytov navzájom (najmä fibrinogén) a trombocytov s cievnou stenou (vWF). Podobne sa progresívne s vekom zvyšuje FVIII, pričom vo veku nad 70 rokov dosahuje FVIII priemerné koncentrácie nad 200 % (2,0 IU/l). Zvýšené koncentrácie týchto KF môžu byť u seniorov často aj odrazom súčasne prebiehajúceho chronického zápalu (fibrinogén, protrombín, FVIII, vWF – ako proteíny akútnej fázy zápalu). Úloha tkanivového faktora (TF) ako proteínu na membráne cievnych buniek, monocytov, fibroblastov, ale aj mikropartikúl trombocytov, a tiež úloha FVII ako kľúčových faktorov hemokoagulácie a tvorby trombu, so zvýšenou aktivitou u seniorov, je takisto presvedčivo dokázaná. Rovnako aj reaktivita trombocytov sa zvyšuje s vekom (1).

2. Trombofília – na rozdiel od VTE, väčšina trombofilných stavov (TS) nemá súvislosť s ATE. V rámci vrodených TS môžu byť s ATE spojené: hyperhomocysteinémia ako mierny TS a vrodená hyperagregabilita trombocytov (napríklad syndróm lepivých doštičiek – SPS). Zo získaných TS je rizikom pre AT najmä antifosfolipidový syndróm (APS). Práve APS sa považuje za najvýznamnejší TS, ktorý môže byť príčinou ATE (9).

3. Metabolický syndróm a fajčenie – jedna z najčastejšie používaných definícií metabolického syndrómu (MS) bola navrhnutá v roku 2001 Národným cholesterolovým edukačným programom pre liečbu dospelých – panel III (NCEP ATP III) a je založená na prítomnosti aspoň 3 z nasledujúcich diagnostických kritérií: širší obvod pása (abdominálna obezita), zvýšené triglyceridy, znížený HDL cholesterol, zvýšený krvný tlak a zvýšená glykémia nalačno. Uvedené RF svedčia o spojitosti ATE a MS. Štúdia INTERHEART identifikovala 9 RF, ktoré boli spolu zodpovedné za > 90 % rizika akútneho infarktu myokardu. RF zahrňovali poruchy životosprávy ako fajčenie, pridružené ochorenia (hypertenzia, diabetes, abdominálna obezita, abnormality lipidového profilu), ako aj psychosociálne faktory (8). Metaanalýza randomizovaných štúdií na vysoký krvný tlak a zníženie cholesterolu, ako aj observačné štúdie na hodnotenie účinku prerušenia fajčenia so znížením rizika vzniku MS (10) potvrdili, že tieto 3 RF majú kľúčovú úlohu v artériovom ochorení, a to čiastočne cez aterogenézu a čiastočne cez systémovú aktiváciu koagulácie a zápalu. MS je často spojený s protrombotickým stavom, ktorého súčasťou sú vysoké koncentrácie inhibítora plazminogénu-1 (PAI-1) a trombínom aktivovaného inhibítora fibrinolýzy (TAFI), ale aj vWF, fibrinogénu, FVII, FVIII, FXIII, TF, zvýšené uvoľnenie endotelových mikropartikúl a znížená hodnota proteínu C (PC). Pacienti s MS majú endotelovú dysfunkciu s nízkou tvorbou NO a prostacyklínu, ale majú aj zvýšenú reaktivitu trombocytov. Aktivácia hemostatického systému pri MS je navodená najmä účinkom prozápalových a proaterogénnych mediátorov uvoľnených tukovými bunkami (adipocytmi) a účinkom lipoproteínov s veľmi nízkou denzitou (VLDL) na aktiváciu trombocytov a expresiu PAI-1 génu, a tiež nežiaducim účinkom chronickej hyperglykémie na štruktúru a funkciu fibrínu (krvná zrazenina je viac rezistentná na fibrinolýzu) a zvýšeným množstvom cirkulujúcich mikropartikúl, ktoré udržujú aktiváciu koagulácie expozíciou anionických fosfolipidov a TF (11).

4. Prekonaná trombóza – napriek jednoznačnému priaznivému účinku dosiahnutému úpravou životosprávy, kontrolou krvného tlaku a farmakoterapiou (statíny, blokátory receptorov pre angiotenzín II, protidoštičková liečba, betablokátory a pod.) zostáva reziduálne riziko opakovaného akútneho ATE u pacientov s potvrdeným aterotrombotickým ochorením vysoké. K reziduálnemu riziku trombotických príhod prispieva najmä zvýšená reaktivita trombocytov (high on treatment platelet reactivity – HTPR) napriek používaniu duálnej protidoštičkovej liečby (dual antiplatelet treatment – DAPT) kyselinou acetylsalicylovou (ASA) a inhibítorov adenozíndifosfátového (ADP) receptora (napríklad klopidogrel). HTPR je spojená s nepriaznivou prognózou ATE. Odpoveď na DAPT ovplyvňujú mnohé faktory, ako sú dávka lieku a jeho absorpcia, kompliancia (adherencia) pacienta a génové polymorfizmy. Okrem toho je DAPT často spojená so zvýšeným krvácaním. Novšie protidoštičkové lieky zo skupiny inhibítorov ADP receptora ako prasugrel, tikagrelor či kangrelor (tzv. inhibítory P2Y12) síce lepšie inhibujú doštičkami navodený ATE (Obrázok č. 2) (12), ale podobne ako ďalšie nové protidoštičkové lieky vo vývoji inhibujú tromboxán A2 alebo ADP aktivačnú dráhu trombocytov. Neinterferujú však s inými aktivačnými trombocytovými dráhami, čo môže byť do istej miery vysvetlením trombotických príhod aj u pacientov na liečbe novými protidoštičkovými liekmi (13).

5. Perorálne kontraceptíva (OC) – zvyšujú riziko ATE zvýraznením endotelovej dysfunkcie. Zvýšené riziko ATE, a najmä aterotrombózy u žien, ktoré užívajú OC, je spojené aj so zmenami lipidov a lipoproteínov. OC zvyšujú celkový cholesterol, najmä zvýšením lipoproteínov s nízkou denzitou (LDL). Estrogény naopak znižujú sérovú koncentráciu lipoproteínov s vysokou denzitou (HDL) a zvyšujú triacylglyceroly, poškodzujú lipoproteínový metabolizmus zvýšením tvorby apolipoproteínov v pečeni a navodzujú zmeny v koncentrácii niektorých hormónov – kortizolu, tyroxínu a rastového hormónu (STH), ktoré ovplyvňujú lipoproteínový metabolizmus proaterotromboticky. Progestagénové OC bez obsahu estrogénov tento nepriaznivý účinok na sérové a plazmatické koncentrácie lipoproteínov nemajú (14).

6. Znečistenie ovzdušia – v posledných 20 rokoch pribudlo veľa klinických a epidemiologických dôkazov o nepriaznivých účinkoch znečisteného ovzdušia na kardiovaskulárny systém. Observačné štúdie z USA a Európy potvrdili vyšší výskyt hospitalizácií pre všetky typy kardiovaskulárnych ochorení a zistil sa tiež priamy vplyv znečisteného ovzdušia na zvýšenú incidenciu ischemickej choroby srdca a srdcového zlyhania. Potenciálne mechanizmy účinku znečisteného ovzdušia na rozvoj kardiovaskulárneho ochorenia zahŕňajú autonómnu dysfunkciu, systémový a lokálny zápal, poškodenie endotelu a aktiváciu koagulačnej kaskády. Znečistený vzduch navodzuje zmeny vo frekvencii srdcového rytmu a v jeho variabilite, arytmie a aj zvýšenie markerov zápalu a tkanivového poškodenia ako C-reaktívneho proteínu (CRP), cytokínov, interleukínov a sérových lipidov (15).

Rizikové faktory pre artériový kardiotromboembolizmus

1.Fibrilácia predsiení – je spojená s vysokou mortalitou a morbiditou z dôvodu artériového tromboembolizmu (ATE), obzvlášť v prípade ischemickej cievnej mozgovej príhody (iCMP). Fibrilácia predsiení sa rozdeľuje na paroxyzmálnu a chronickú (permanentnú). Pri fibrilácii predsiení vedú klasické aterosklerotické RF ako hypertenzia, diabetes, dyslipidémia a obezita k štrukturálnej a funkčnej remodelácii predsiení a v konečnom dôsledku k predsieňovej fibróze, ako aj k elektrickej predsieňovej excitabilite. Tieto zmeny, spolu s aktiváciou koagulácie a trombocytov za podpory lokálneho alebo systémového zápalu, môžu viesť k lokálnej trombóze v ľavej predsieni, ale tiež k aterotrombóze v systémovej cirkulácii vrátane kardioembolickej iCMP (16).

2. Mechanické chlopňové náhrady – všetky cudzie telesá prítomné v cirkulácii sú trombogénne a vyžadujú tak tromboprofylaxiu dočasnú, ako aj celoživotnú antitrombotickú liečbu. Najčastejšou príčinou trombózy chlopňovej náhrady je neadekvátna antikoagulačná liečba. Trombóza mechanickej chlopňovej náhrady je život ohrozujúcou komplikáciou s vysokou mortalitou. Rozdeľuje sa na obštrukčnú a neobštrukčnú trombózu. Oba typy trombózy chlopňovej náhrady sú okrem kardiálnej symptomatológie aj zdrojom kardioembolických príhod v systémovej cirkulácii, najmä iCMP (17).

Úvod do diagnostiky a manažmentu artériového tromboembolizmu

Návrh diagnostického prístupu k pacientovi s neobjasneným ATE ilustruje Obrázok č. 3. (18) Prvým krokom pri pokuse o určenie etiológie a následnej liečby trombotickej príhody je potvrdenie anatomickej cievnej lokalizácie trombózy a zhodnotenie rozsahu koncového orgánového poškodenia. Aj keď je možné ATE jednoznačne potvrdiť v niektorých cievnych lokalizáciách, sú miesta, ako napríklad cievne riečiská viscerálnych orgánov alebo očnej sietnice, kde trombózy môžu byť nesprávne diagnostikované ako artériové, hoci sú v skutočnosti venózne. V takom prípade sa odporúča dôkladný rozbor pacientovej symptomatológie a konzultácia nálezu s rádiológom, respektíve pri retinálnej trombóze s oftalmológom.
Hneď po potvrdení ATE sa odporúča ako ďalší krok vyhľadať najnovšie literárne zdroje, keďže prístup k artériovým príhodám sa významne líši podľa anatomickej lokality ATE, keďže nové terapeutické postupy sa takisto veľmi rýchlo vyvíjajú.

Diagnóza, diferenciálna diagnóza a manažment artériového tromboembolizmu

O diagnóze a následnej liečbe treba rozhodnúť po zhodnotení 6 príčin, ktoré môžu viesť k ATE:
1. ateroskleróza,
2. embólia,
3. systémové ochorenia,
4. lieky,
5. cievne/anatomické abnormality,
6. trombofílie.

Väčšina ATE je dôsledkom aterosklerózy alebo embolizácie, preto tieto dve príčiny treba pri hodnotení ATE brať do úvahy ako prvé.
Ešte pred rozhodnutím o antitrombotickej liečbe je dôležité si uvedomiť, že riziko recidívy trombózy treba vyvážiť proti riziku krvácania, preto sa odporúča najprv cielene zhodnotiť anamnézu na riziko krvácania.

1.Ateroskleróza
Diagnóza: Diagnóza aterosklerotického ochorenia je často založená na kombinácii zobrazovacieho vyšetrenia a prítomnosti RF. Pri zobrazovacom vyšetrení je zúženie lúmenu cievy známkou aterosklerotickej príčiny ATE, a to aj napriek tomu, že popisované zúženie artérie je slabým prediktorom vulnerability aterosklerotického plaku. Toto je obzvlášť dôležité pri hodnotení iCMP, keďže tradične sa požaduje > 50 % stenóza pre potvrdenie aterosklerózy veľkej artérie, zatiaľ čo štúdie dokazujú, že nestenotické plaky tiež môžu prasknúť a spôsobiť iCMP.
Pri zohľadnení limitácie zobrazovacích vyšetrení treba vykonať starostlivé zhodnotenie aterosklerotických RF a pri ich zistení sa má postupovať veľmi aktívne. Biomarkerom rizika aterosklerotického kardiovaskulárneho ochorenia (ASCVD) sa nedávno stal lipoproteín(a). Podľa medzinárodných odporúčaní treba zvážiť vyšetrenie lipoproteínu(a) u pacientov s predčasným ASCVD alebo s iCMP (< 55 rokov), s rodinnou anamnézou ASCVD alebo s rekurentným/progredujúcim ASCVD, a to aj pri optimálnej hypolipidemickej liečbe (19). Nové lieky ako inklisiran a inhibítory typu proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9), ktoré boli vyvinuté pre liečbu familiárnych hyperliproteinémií, sa ukazujú ako nádejné pre zníženie lipoproteínu(a) a zníženie rizika recidivujúcich ischemických príhod.

Manažment: Protidoštičková liečba bola dlho základom liečby a prevencie aterosklerotických príhod. Nedávne štúdie pri stabilnej ischemickej chorobe srdca a periférnej artériovej chorobe po revaskularizácii však ukázali lepšiu účinnosť dvojdráhovej inhibície (dual pathway inhibitor – DPI; pozn.: v tomto prípade nejde o DAPT), ktorá zahŕňa veľmi nízku dávku antikoagulancia (napr. rivaroxabán 2,5 mg 2× denne) spolu s protidoštičkovou liečbou (20) (Tabuľka č. 2). Úloha DPI, okrem dosiaľ schválených indikácií (stabilná ischemická choroba srdca a periférna artériová choroba po revaskularizácii), nebola skúmaná v iných indikáciách, ale očakáva sa, že DPI by mohla byť indikovaná pri ATE v nezvyčajných anatomických lokalizáciách, pri ktorých máme len limitované dôkazy v prospech antitrombotickej liečby.

2. Embólia
Embolické príhody môžu mať pôvod v srdcových oddieloch, a to v dôsledku štrukturálnych alebo funkčných abnormalít v týchto lokalitách. Môžu však pochádzať aj z ktorejkoľvek inej časti cievneho systému a môžu mať aj rôzne zloženie (napríklad tromboembólie, ateroembólie, tukové embólie, septické embólie). Pri niektorých zobrazovacích nálezoch (napríklad rozdielny čas vzniku ischemických zmien v tej istej cievnej lokalite) sa dá predpokladať embolická príčina. Nález viacpočetných infarktov na rôznych miestach v cerebrovaskulárnej cirkulácii bol považovaný za indikátor embolizácie. Nedávny výskum však odhalil, že prítomnosť tohto nálezu nemôže konzistentne predpovedať embolizáciu, a naopak, chýbanie tohto nálezu nemôže konzistentne vylúčiť embolický mechanizmus (21). Naproti tomu, lakunárny infarkt, ktorý je definovaný ako solitárny malý < 15 mm v priemere subkortikálny infarkt, svedčí pre ochorenie malých ciev a môže byť užitočný pre vylúčenie embolizácie. Treba si tiež uvedomiť, že infarkty v určitých anatomických oblastiach majú častejšie embolickú príčinu (napríklad renálne infarkty v 68 % prípadov alebo infarkty sleziny v 43 % prípadov) (22). V týchto prípadoch sa odporúča konzultácia rádiológa a užitočný je aj prehľad odbornej literatúry.

Diagnóza: Transtorakálna echokardiografia (TTE) je často prvým krokom pre vyšetrenie embolizácie na podklade zistenia zväčšenej predsiene, prítomnosti chlopňovej chyby alebo nálezu intrakardiálneho materiálu. Úvodné vyšetrenie na prítomnosť otvoreného foramen ovale (patent foramen ovale – PFO), cez ktoré sa venózny trombus môže dostať do artériového obehu, sa robí s pomocou i.v. podania malého množstva napeneného fyziologického roztoku (TTE s tzv. bubble testom). TTE je zlatým štandardom pre overenie prítomnosti PFO a zhodnotenie chlopní, pričom sa môže robiť aj s kontrastom (cTTE). Inou neinvazívnou metódou na skríning PFO je transkraniálne dopplerovské vyšetrenie (TCD alebo TCCD s tzv. bubble testom) za súčasného monitorovania prietoku v arteria cerebri media (ACM) alebo arteria cerebri anterior (ACA) temporálne alebo transorbitálne, prípadne aj extrakraniálnym monitorovaním prietoku cez arteria carotis interna (ACI). Senzitivita a špecificita cTTE a TCD/TCCD pre diagnostiku PFO je > 90 % (23).
Zobrazovacie vyšetrenie okolitých ciev (napríklad karotídy, aorta) treba vtedy, ak pri iCMP prichádza do úvahy ateroembolická príčina. Odporúča sa aj ambulantné monitorovanie na poruchy rytmu, hoci optimálne trvanie tohto monitorovania nie je známe. Jedna skupina odborníkov odporúča toto monitorovanie (Holter) počas 30 dní pri iCMP so zvážením implantácie monitorovacieho zariadenia u vysokorizikových pacientov. V súčasnosti prebiehajú klinické štúdie na zhodnotenie toho, či zvýšený záchyt arytmií pomocou intenzívneho monitorovania zníži riziko rekurencie iCMP.

Manažment: Pri zistení kardiálneho TE spojeného s fibriláciou predsiení má byť manažment v súlade s Evidence Based Medicine (EBM) odporúčaniami. Manažment pacientov s predpokladaným kardioembolizmom, ale bez dokázateľnej arytmie a zdroja intrakardiálneho TE pri iCMP patrí do kategórie iCMP s nejasným zdrojom, tzv. ESUS (embolic stroke of undetermined source). Predpokladá sa, že príčinou ESUS je zvyčajne skrytá fibrilácia predsiení, a preto je antikoagulačná liečba v sekundárnej tromboprofylaxii iCMP v tomto prípade účinnejšia než DAPT alebo DPI. Avšak dve veľké randomizované štúdie u pacientov s ESUS zistili, že použitie antikoagulancií (rivaroxabán 15 mg 1× denne alebo dabigatran 150/110 mg 2× denne) v porovnaní s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) 100 mg/deň neznížilo rekurenciu iCMP, ale bolo spojené so zvýšeným krvácaním. Preto zostáva protidoštičková liečba uprednostňovanou sekundárnou antitrombotickou profylaxiou u pacientov s ESUS (24).
Tromboprofylaxia pri trombe v ľavej komore je kontroverznou témou, keďže napriek odporúčaniam podporujúcim použitie warfarínu v tejto indikácii je bežné off-label podanie priamych perorálnych antikoagulancií (DOAK). Nedávna retrospektívna kohortová štúdia (RED VELVT) tento problém jednoznačne nevyriešila, keďže pacienti na DOAK mali zvýšené riziko iCMP/systémovej embolizácie v porovnaní s pacientmi na warfaríne (25). Podľa tejto štúdie by sa mal pri trombe v ľavej komore v tromboprofylaxii uprednostniť warfarín.

Otázka indikácie uzáveru PFO v prevencii rekurentných embolických príhod je veľmi dôležitá, keďže PFO sa vyskytuje až u 25 % dospelej populácie (26, 27). Preto je pre klinikov zásadné zistiť u individuálneho pacienta, či je prítomnosť PFO v koincidencii s embolickou príhodou len náhodná, alebo či hrá PFO pri embólii kauzálnu úlohu. Pre rozhodnutie sa k chirurgickému riešeniu PFO v prevencii rekurentných embolických príhod si treba uvedomiť, že žiadny jediný RF nie je dostačujúci pre indikáciu operačného riešenia PFO, ale že treba komplexné a individuálne zhodnotenie pacienta v spolupráci s neurológom a kardiológom.

3. Lieky a iné látky: Po vylúčení aterosklerotickej príčiny a/alebo embolizácie nasleduje vyšetrenie na menej časté príčiny ATE. Niektoré lieky sú známe tým, že zvyšujú trombotické riziko, hoci riziko pre venóznu trombózu je u nich vyššie. Ich trombotické riziko pri ATE sa týka najviac kardiovaskulárnych príhod a iCMP, trombózy na iných miestach artériového riečiska sú zriedkavé. Príklady takýchto liekov sú v Tabuľke č. 3 (18).

4. Systémové ochorenia – pacienti s malignitou majú vyššie riziko ATE v období asi 5 mesiacov pred stanovením diagnózy, pričom najvyššie riziko ATE je 1 mesiac pred diagnózou malignity (28). Základom diagnostiky malignity je cielená anamnéza a fyzikálne vyšetrenie so skríningom malignity v závislosti od veku (napríklad kolonoskopia, mamografia) a RF (napríklad CT s nízkou expozíciou žiarenia u fajčiarov). Nebol však dokázaný diagnostický prínos širšieho skríningového využitia zobrazovacích vyšetrení u pacientov s ATE, ba dokonca ani u pacientov s VTE. Ďalšiu kategóriu systémových ochorení predstavujú autoimunitné ochorenia (napríklad reumatoidná artritída, lupus erythematosus, vaskulitídy) a hematologické ochorenia (napríklad myeloproliferatívne neoplázie, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria, kosáčiková anémia, ochorenia z plazmatických buniek, kryoglobulinémia). Pandémia COVID-19 (vírus SARS-Cov-2) s ťažkým akútnym respiračným syndrómom bola taktiež spojená so zvýšeným trombotickým rizikom v početných artériových lokalitách (29). Bolo tiež potvrdené, že vakcíny proti COVID-19 od spoločností Astra Zeneca a Johnson & Johnson zapríčinili v niektorých prípadoch protrombotický syndróm, ktorý napodobnil heparínom indukovanú trombocytopéniu (HIT) a ktorý je známy pod názvom tromboticko-trombocytopenický syndróm (TTS) alebo vakcínou navodená imunitná trombotická trombocytopénia (VITT). TTS/VITT sa manifestuje s trombocytopéniou a primárne trombózou centrálnych venóznych sínusov, ale nedokázala sa súvislosť s AT (30).

5. Cievne a anatomické poruchy – existuje veľa cievnych abnormalít, ktoré majú potenciál k tvorbe trombov. Tieto abnormality môžu postihovať stenu tepien (napríklad disekcia, aneuryzma, fibromuskulárna dysplázia, vaskulitída) alebo priesvit tepny (napríklad vonkajšia kompresia, vazospazmus). V diagnostike lokalizácie týchto ochorení pomáhajú zobrazovacie vyšetrenia ako CT angiografia a NMR s angiografiou.

6. Trombofilné stavy – boli diskutované v sekcii RF pre ATE.

Záver

Diagnóza a manažment nejasného ATE vyžadujú komplexný multidisciplinárny prístup, pri ktorom má ústrednú úlohu hematológ. Systematický prístup k ATE zahŕňa zváženie bežnej etiológie (ateroskleróza a tromboembolizmus), ako aj menej častých príčin (lieky, cievne a anatomické abnormality, systémové ochorenia a trombofílie). K manažmentu ATE patrí aj znalosť pacientových špecifík, najmä rizika trombózy a rizika krvácania, ale aj preferencia pacienta v liečbe a informácie z dostupnej literatúry pre špecifické cievne oblasti. Dôležité sú taktiež následné dôkladné kontrolné vyšetrenia s pravidelným prehodnotením manažmentu, keďže časom sa môžu objaviť nové údaje alebo nové symptómy s vývojom nových krvácavých a trombotických RF.

Poďakovanie: Práca bola podporená projektom APVV 16-0020, projektom Kega 056UK-4/2022 a projektom Vega 1/0059/25.

Literatúra

1. Previtali, E, Bucciarelli, P, Pasamonti, SM, et al. Risk factors for venous and arterial thrombosis. Blood Transfus 2011; 9: 120-138, DOI 10.2450/2010.0066-10.
2. Yeung J, Li W, Holinstat M. Platelet Signaling and Disease: Targeted Therapy for Thrombosis and Other Related Diseases. Pharmacol Rev 2018; 70: 526–548 https://doi.org/10.1124/pr.117.014530.
3. Gašpar Ľ, Kmeťová I, Vestenická V, Štofko J. Hlavné rizikové faktory cievnych mozgových príhod v klinickej praxi. Slovak J Health Sciences 2024; 15(2): 2-12.
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2021; 42 (34): 3227-3337. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab484.
5. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics–2015 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2015; 131: e29–322. doi: 10.1161/ CIR.0000000000000152.
6. Wendelboe, AM, Raskob GE. Global Burden of Thrombosis, Epidemiological Aspects. Circ Res. 2016; 118: 1340-1347. DOI: 10.1161/CIRCRESAHA.115.306841.
7. Gorelick PB, Whelton PK, Sorond F, et al. Blood pressure management in stroke. Hypertension 2020; 76 (6): 1688-1695. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.14653.
8. Yusuf S, Hanken S, Ounpuu S, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. The Lancet 2004; 364(9438): 937-952. PMID: 15364185, doi: 10.1016/S0140-6736(04)17018-9.
9. Sayar Z, Moll R, Isenberg D, et al. Thrombotic antiphospholipid syndrome: A practical guide to diagnosis and management. Thrombosis Research 2021; 198: 213–221.
10. Kim SW, Kim HJ, Min K, Lee H, Lee S-H, Kim S, et al. The relationship between smoking cigarettes and metabolic syndrome: A cross-sectional study with non-single residents of Seoul under 40 years old. PLoS ONE 2021; 16(8): e0256257. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0256257.
11. Franchini M, Bonfanti C, Lippi J. Cancer-associated thrombosis: investigating the role of new oral anticoagulants. Thromb Res 2015; 135(5): 777-81. doi: 10.1016/j.thromres.2015.02.024.
12. Byrne, RA, Rosello, X, Coughlan, JJ, et al. and ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 00, 1–107. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191.
13. He S, Lin Y, Tan Q, Mao F, et al. Ticagrelor Resistance in Cardiovascular Disease and Ischemic Stroke. J. Clin. Med. 2023, 12, 1149. https://doi.org/10.3390/jcm12031149.
14. Roach RE, Helmerhorst FM, Lijfering WM, et al. Combined oral contraceptives: the risk of myocardial infarction and ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD011054. DOI: 10.1002/14651858.CD011054.pub2.
15. Rajagopalan S, Al-Kindi SG, Brook RD. Air Pollution and Cardiovascular Disease. JACC 2018; 72(17): 2054-70. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.07.099.
16. Elsheikh S, Hill A, Irving G., et al. Atrial fibrillation and stroke: State-of-the-art and future directions. Current Problems in Cardiology 2024; 49(1, Part C), 102181. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2023.102181.
17. Biteker M, Altun I, Basaran O, et al. Treatment of Prosthetic Valve Thrombosis: Current Evidence and Future Directions. J Clin Med Res 2015 Dec;7(12):932. doi: 10.14740/jocmr2392w.
18. May, JE, Moll, S. Unexplained arterial thrombosis: approach to diagnosis and treatment. Hematology 2021, ASH Education Programme, DOI 10.1182/hematology.2021000235.
19. Wilson DP, Jacobson TA, Jones PH, et al. Use of Lipoprotein(a) in clinical practice: A biomarker whose time has come. A scientific statement from the National Lipid Association. J Clin Lipidol 2019; 13(3): 374-392. doi: 10.1016/j.jacl.2019.04.010.
20. Capodanno D, Bhatt DL, Eikelboom JW, et al. Dual-pathway inhibition for secondary and tertiary antithrombotic prevention in cardiovascular disease. Nat Rev Cardiol 2020; 17(4): 242-257. doi: 10.1038/s41569-019-0314-y.
21. Powers WJ. Acute Ischemic Stroke. N Engl J Med 2020; 383(3): 252-260. doi: 10.1056/NEJMcp1917030.
22. Weber E, Grangeon F, Reynaud Q , et al. Acute renal and splenic infarctions: a review. QJM 2020; 113(3): 186-193. DOI: 10.1093/qjmed/hcz252.
23. Cerebrovaskulární manuál: Foramen ovale patens. Vložené 11.12.2019, posledná aktualizácia 9.10.2024. Dostupné na: https://www.manual-cmp.cz/foramen-ovale-patens-pfo/.
24. Ntaios G. Embolic stroke of undetermined source: JACC review topic of the week. J Am Coll Cardiol 2020; 75(3): 333-340. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2019.11.024.
25. Robinson AA, Trankle CR, Eubanks G, et al. Off-label use of direct oral anticoagulants compared with warfarin for left ventricular thrombi. JAMA Cardiol. 2020;5(6):685-692. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0652.
26. Abdelnabi M, Saleh Y, Fareed A, et al. Comparative study of oral anticoagulation in left ventricular thrombi (no-LVT trial). J Am Coll Cardiol 2021; 77(12): 1590-1592.
27. Hagen P, Scholz D, Edwards W. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984; 59(1): 17-20.
28. Moik F, Chan W-SE, Wiedemann S, et al. Incidence, risk factors, and outcomes of venous and arterial thromboembolism in immune checkpoint inhibitor therapy. Blood. 2021; 137(12): 1669-1678.
29. Cheruiyot I, Kipkorir V, Ngure B, et al. Arterial thrombosis in coronavirus disease 2019 patients: a rapid systematic review. Ann Vasc Surg. 2021;70:273-281.
30. Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021; 384(23): 2254-2256