Precízna onkológia dnes smeruje k maximálne cielenej terapii založenej na molekulárnom profile nádorov. Medzi technológie, ktoré umožňujú túto personalizáciu, patrí masívne paralelné sekvenovanie (Next Generation Sequencing – NGS). NGS sa stalo štandardnou technológiou v onkogenetickej diagnostike. Vďaka simultánnej detekcii viacerých génov alebo variantov s vysokou senzitivitou umožňuje individualizáciu liečby na základe molekulárneho podtypu nádoru.

Na rozdiel od širokých genómových panelov alebo sekvenovania celého exómu je v súčasnosti v onkodiagnostike čoraz bežnejšie využitie malých, cielených NGS panelov, ktoré analyzujú len kľúčové gény alebo špecifické miesta v genóme, kde sa varianty vyskytujú častejšie tzv. hotspoty s priamym terapeutickým, prognostickým alebo diagnostickým významom.

Cielené NGS panelové sekvenovanie v precíznej onkológii 

Cielené NGS panely, nazývané aj malé alebo „hotspot“ panely, sa zameriavajú na obmedzený počet génov (zvyčajne v rozsahu 10 – 50 génov), ktoré majú priamu a klinicky preukázanú súvislosť s diagnostikou, terapiou alebo prognózou konkrétnych nádorových ochorení. Ich popularita v klinickej praxi rastie, pretože spĺňajú potreby moderného zdravotníctva - presnosť, rýchlosť, nákladová efektivita a využiteľnosť v rutine (1).

Klinická zameranosť a využiteľnosť
Jednou z hlavných výhod malých NGS panelov je ich vysoká klinická špecificita – sú navrhnuté tak, aby zahŕňali iba gény alebo konkrétne oblasti genómu (tzv. hotspoty), ktorých alterácie sú klinicky akčné. To znamená, že ide o varianty, ktoré majú overený diagnostický, prediktívny alebo terapeutický význam.

Kľúčovým štandardom pre túto selekciu je klasifikácia AMP/ASCO/CAP, ktorá rozdeľuje molekulárne varianty do tzv. TIER kategórií podľa ich klinickej akčnosti:

• TIER I: Varianty so silným klinickým významom a priamym vplyvom na terapiu, diagnostiku alebo prognózu (napr. EGFR mutácie pri NSCLC, BRAF V600E pri CRC, PIK3CA pri HR+/HER2− BC).
• TIER II: Varianty s potenciálnym klinickým významom, kde existuje predbežná evidencia alebo klinické štúdie (napríklad ERBB2 mutácie, AKT1).
• TIER III: Varianty s nejasným významom (VUS – variants of uncertain significance).
• TIER IV: Pravdepodobne benígne alebo benígne varianty (2, 3).

Malé panely sa zameriavajú prevažne na TIER I a TIER II varianty, čím minimalizujú riziko identifikácie VUS, ktoré sú častým problémom pri exómovom alebo širokom panelovom sekvenovaní. Týmto spôsobom je výstup prehľadnejší, menej zaťažujúci pre interpretačný tím a ľahšie aplikovateľný v klinickej praxi.

Pre klinického onkológa to znamená, že výsledky sú rýchlejšie spracovateľné (nie je potrebné rozsiahle overovanie VUS), obsahujú iba informácie s reálnym dopadom na liečbu, a umožňujú priamu väzbu medzi molekulárnym nálezom a terapeutickým rozhodnutím (napr. výber TKI, PARP inhibítorov, anti-EGFR liečby) (1, 4, 5).

Časová efektivita diagnostiky: rýchla dostupnosť výsledkov
Menší počet analyzovaných génov znamená menej vygenerovaných dát z analýzy a následne aj kratšiu bioinformatickú analýzu týchto dát, menej validácií a kratší čas pre interpretáciu nálezov. V praxi to vedie ku klinicky prijateľnému TAT (turnaround time) 5 – 10 dní, čo je zásadné pre včasný začiatok liečby onkologických pacientov (4).

Vyššia analytická senzitivita a pokrytie
Menší rozsah malých NGS panelov umožňuje sekvenovanie s hlbším pokrytím (coverage), často prekračujúcim 500 – 1000×. Tento technický parameter znamená, že každá cieľová pozícia v genóme je sekvenovaná 100 až 1000-krát, čo znižuje pravdepodobnosť falošne negatívnych výsledkov a zároveň zvyšuje spoľahlivosť detekcie aj veľmi nízko zastúpených variantov (6, 7).

Takáto vysoká senzitivita je mimoriadne dôležitá pri analýze vzoriek s nízkym obsahom nádorovej DNA – napríklad pri biopsiách malého rozsahu, cytologických preparátoch, starších FFPE blokoch alebo v prípade tzv. liquid biopsy (napr. cirkulujúca nádorová DNA – ctDNA z plazmy) (6, 8). Práve v týchto prípadoch je tradičné molekulárne testovanie často limitované detekčným prahom, zatiaľ čo malé panely s hlbokým pokrytím umožňujú identifikovať klinicky významné varianty aj pri zastúpení < 1 % (8, 9).

V kontexte personalizovanej onkológie je schopnosť detegovať aj minoritné klony zásadná, najmä pre monitorovanie rezistencie, detekcie minimálnej reziduálnej choroby (MRD) alebo skorej identifikácie progresie ochorenia. Preto je hlboké pokrytie jedným z hlavných dôvodov, prečo sa malé panely čoraz viac uplatňujú v klinickej praxi (8, 10).

Nákladová efektivita a dostupnosť
Nižšie náklady na reagencie, sekvenovanie a dátové spracovanie sú výhodné pre bežné laboratóriá aj pre systém verejného zdravotníctva. Nie je potrebné vysokovýkonné výpočtové zázemie ako pri exómovom alebo celogenómovom sekvenovaní (11).

Zjednodušená workflow a robustnosť v rutinnom prostredí
Vzhľadom na opakovane overený obsah génov a zabehnuté protokoly sú malé panely ľahko validovateľné a štandardizovateľné. Ich použitie je v súlade s odporúčaniami NCCN, ESMO, ASCO pre rutinnú molekulárnu stratifikáciu pacientov s nádorovými ochoreniami. Niektoré platformy (napr. Thermo Fisher Genexus) umožňujú úplnú automatizáciu celého diagnostického procesu, od spracovania vzorky až po výstup výsledku, a to v časovom rozmedzí 1 až 2 dní (2, 4, 5, 6).

Možnosť rýchlej aktualizácie panelu
Jednou z výhod malých cielených NGS panelov je ich flexibilita z hľadiska aktualizácie. Na rozdiel od širokých alebo fixne dizajnovaných genómových testov je možné malé panely rýchlo modifikovať v reakcii na nové klinické dôkazy alebo zmeny v liečebných odporúčaniach. Typickým príkladom je doplnenie génu ESR1, ktorý sa ukázal ako relevantný biomarker hormonálnej rezistencie u pacientok s HR pozitívnym karcinómom prsníka (12, 13).

Aj napriek týmto benefitom je potrebné byť si vedomý istých obmedzení, ktoré môžu ovplyvniť interpretáciu alebo klinické rozhodovanie.

Limity cielených NGS panelov

Hoci malé NGS panely prinášajú množstvo výhod v rámci rutinného molekulárneho testovania, ich využitie má aj isté technické, klinické a organizačné obmedzenia, ktoré je dôležité poznať a zohľadniť pri interpretácii výsledkov.

Obmedzený génový rozsah a riziko falošnej negativity
Malé panely sú navrhnuté tak, aby cielene pokrývali iba vopred definované gény či hotspoty, čo však v praxi znamená, že varianty mimo týchto oblastí ostanú nedetekované. Raritné alebo neočakávané alterácie, ktoré by mohli mať terapeutický význam, môžu uniknúť pozornosti, najmä v nádoroch s vysokou heterogenitou alebo atypickým molekulárnym profilom.

Technologické obmedzenia v rozsahu genómových alterácií
Nie všetky malé panely umožňujú detekciu štruktúrnych zmien, ako sú génové fúzie, veľké amplifikácie alebo delécie, a často neposkytujú spoľahlivé informácie o mikrosatelitovej nestabilite (MSI) alebo deficite homológnej rekombinácie (HRD). Tieto informácie sú pritom kľúčové pri indikácii imunoterapie alebo PARP inhibítorov (4, 14).

Aj napriek týmto limitom zostávajú malé NGS panely neoceniteľným nástrojom v klinickej onkodiagnostike. Ich efektívne využitie však vyžaduje dôslednú indikačnú rozvahu, správny výber panelu podľa typu nádoru, dostupnosť bioinformatickej a klinickej podpory, a tam, kde je to potrebné, doplnenie o cielené metódy ako IHC, FISH alebo rozšírené panely, prípadne celogenómové profilovanie (1, 6).

Medzinárodné odporúčania pre využívanie cielených NGS panelov

Medzinárodne uznávané odborné spoločnosti – NCCN (National Comprehensive Cancer Network), ESMO (European Society for Medical Oncology), ASCO (American Society of Clinical Oncology), AMP (Association for Molecular Pathology), CAP (College of American Pathologists ) a ACMG (American College of Medical Genetics and Genomics) považujú malé NGS panely za dôležitý nástroj v precíznej onkológii, ak sú správne navrhnuté, indikované a interpretované.

NCCN odporúča používať malé panely ako štandard v diagnostike viacerých solídnych nádorov (napr. NSCLC, CRC, karcinóm prsníka), pričom panel musí obsahovať všetky kľúčové „povinne testované“ gény. ESMO podporuje tzv. škálovaný prístup: malé panely pri nádoroch s limitovaným počtom akčných biomarkerov, rozšírené pri vysokej molekulárnej komplexnosti. Stanovisko vychádza z ESCAT systému, ktorý hodnotí klinickú akčnosť variantov (5, 15).

ASCO uprednostňuje cielené panely pred širokospektrálnymi alebo plošnými prístupmi, pokiaľ majú jasný klinický prínos. Zároveň kladie dôraz na etické aspekty, napríklad pri náhodných germinálnych nálezoch (2, 12). AMP podporuje malé panely za predpokladu, že sú analyticky validované, a že sa používajú klasifikačné štandardy (napr. AMP tier systém) pri interpretácii variantov (1).

CAP, ako autorita v laboratórnej diagnostike, zdôrazňuje potrebu akreditácie a kvalitného laboratórneho spracovania, najmä pri práci s FFPE tkanivom (1, 3). ACMG, zameraná na genetiku, upozorňuje na riziko zachytenia germinálnych mutácií počas somatického testovania, a odporúča jasne definovaný postup pre ich manažment (14).

Spoločným menovateľom je dôraz na kvalitu, klinickú relevantnosť a odbornú interpretáciu. Malé NGS panely sú tak považované za vhodné riešenie pre rutinnú onkologickú diagnostiku, ak zodpovedajú špecifickým potrebám konkrétneho typu nádoru a sú využívané v súlade s aktuálnymi odporúčaniami.

Výber cieleného NGS panelu: klinické, technické a ekonomické kritéria

Výber vhodného cieleného NGS panelu zohráva kľúčovú úlohu v efektívnej implementácii precíznej onkológie. Prvým krokom je jasne stanoviť klinický cieľ testovania. Najčastejšie ide o výber cieleného lieku, predikciu odpovede na imunoterapiu alebo identifikáciu mechanizmov genetickej rezistencie (16). Zásadné je, aby výsledok mohol ovplyvniť terapeutické rozhodnutie, teda aby identifikoval tzv. akčné (actionable) varianty s definovaným dopadom na liečbu (1).

Ďalším krokom je výber génov podľa typu nádoru a rešpektovanie odborných usmernení, ktoré presne definujú „povinne testované“ biomarkery pre konkrétne diagnózy – napríklad KRAS, NRAS a BRAF pre kolorektálny karcinóm (15, 16), EGFR a ALK pre NSCLC (20), či BRCA1/2 a PIK3CA pri karcinóme prsníka (12, 17). Ak panel neobsahuje všetky požadované gény, odporúča sa ich doplniť alternatívnymi technikami (napr. IHC, FISH alebo PCR) (20). Panel je tiež potrebné prispôsobiť klinickej situácii – malé panely (10–50 génov) sú ideálne pre rutinné indikácie v každodennej praxi, kým v prípade neobvyklých nálezov alebo pri úvahách o zaradení do klinickej štúdie môže byť výhodné použiť širší panel alebo dokonca exómové sekvenovanie (4, 6).

Dôležitým aspektom je aj typ vstupného materiálu – FFPE tkanivo, tenkoihlová aspirácia, cytológia či krv (liquid biopsy). Výber panelu musí zohľadniť jeho validáciu pre daný typ vzorky a schopnosť detegovať nízko zastúpené varianty. Technické parametre ako hĺbka pokrytia (coverage), minimálne množstvo vstupnej DNA, typy detegovateľných variantov (SNV, INDEL, CNV, fúzie) musia byť transparentne deklarované (6, 7).

Interpretácia výsledkov by mala prebiehať ideálne v rámci multidisciplinárneho molekulárneho tumor boardu, ktorý zabezpečí ich začlenenie do klinického kontextu. Zároveň je nevyhnutné zohľadniť dostupnosť a finančné krytie testu – napríklad úhradu z verejného zdravotného poistenia alebo zaradenie pacienta do klinickej štúdie (11).

Ak je cielený NGS panel správne indikovaný, technicky validovaný a výsledok odborne interpretovaný, stáva sa kľúčovým nástrojom moderného onkologického rozhodovania s reálnym dopadom na prežitie a kvalitu života pacienta.

Klinický dopad cieleného NGS sekvenovania pri vybraných nádorových diagnózach

• Kolorektálny karcinóm (CRC)

Molekulárna diagnostika sa dnes považuje za nevyhnutnú súčasť manažmentu pacientov s metastatickým CRC. Pomocou malého NGS panelu je možné získať všetky kľúčové informácie pre predikciu odpovede na biologickú liečbu napr., anti-EGFR monoklonálne protilátky (cetuximab, panitumumab), pre výber pacientov na imunoterapiu na základe mikrosatelitovej nestability (MSI-H) a zachytenie terapeuticky akčných mutácií (BRAF V600E, HER2 amplifikácie, NTRK fúzie).

Podľa aktuálnych odporúčaní pre testovanie kolorektálneho karcinómu panelovým sekvenovaním by mali byť do analýzy zahrnuté minimálne tieto nasledujúce markery.

Predikčné biomarkery:
KRAS (exóny 2, 3, 4), NRAS (exóny 2, 3, 4) → akékoľvek aktivujúce mutácie, ktoré sú kontraindikáciou anti-EGFR liečby.

BRAF (najmä V600E) → nepriaznivá prognóza; pri V600E mutácii možnosť cieleného kombinačného režimu (BRAF + MEK + EGFR inhibítor).

MSI a MMR status, analýza génov: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Pri absencii expresie alebo mutácii je vysoká pravdepodobnosť MSI-H fenotypu, s následnou indikáciou pre imunoterapiu (napr. pembrolizumab).

Ďalšie relevantné gény:
PIK3CA aktivujúce mutácie môžu predikovať odpoveď na PI3K inhibítory (napr. alpelisib), predovšetkým v kombinácii s inými cielenými terapiami.

TP53, častý komplementárny nález; nemá prediktívny význam, ale môže pomôcť pri stratifikácii nádoru.

APC, SMAD4, základné driver gény kolorektálneho karcinómu, ktoré majú význam pre molekulárnu klasifikáciu.

HER2 (ERBB2) amplifikácia je terapeuticky využiteľná najmä v kombináciách anti-HER2 terapií (napr. trastuzumab + lapatinib alebo trastuzumab + tucatinib).

NTRK1/2/3 fúzie sú veľmi zriedkavé (<1 %), no považujú sa za vysoko akčné alterácie. Pacienti s týmito génovými fúziami môžu profitovať z liečby inhibítormi TRK (napr. larotrektinib, entrektinib).

MET, PTEN, AKT1 hoci sa v CRC vyskytujú zriedkavo, môžu byť relevantné pri mechanizmoch rezistencie na anti-EGFR liečbu alebo ako potenciálne ciele v klinických štúdiách (15, 16, 20).

• Nemalobunkový karcinóm pľúc (NSCLC)

Podľa súčasných odporúčaní je malý NGS panel štandard v molekulárnej diagnostike NSCLC, ktorý musí obsahovať všetky klinicky relevantné, akčné biomarkery a umožniť analýzu fúzií a rezistentných mutácií. Tento prístup zabezpečuje optimálny čas na dodanie výsledku, cenovú efektivitu a klinický prínos. Ak sa pri testovaní objavia nejasnosti alebo negatívny nález, je potrebná eskalácia na rozšírený panel alebo doplnenie metódou liquid biopsy.

Všetci pacienti s pokročilým (IIIB–IV) nemalobunkovým karcinómom NSCLC (najmä adenokarcinóm) musia absolvovať skríning tzv. povinne testovaných biomarkerov pred určením liečby.

Pacienti so skorým štádiom (IB–III), ktorí absolvujú chirurgickú resekciu, by mali byť testovaní aspoň na EGFR a ALK, ak je indikovaná cielená adjuvantná liečba.

Pri progresii ochorenia, ak sa objavia rezistentné mechanizmy pri liečbe TKI (napr. EGFR T790M, MET amplifikácia), sa odporúča opakovanie panelového sekvenovania alebo použitie liquid biopsy (18).

Odporúčaný obsah cieleného NGS panelu pre NSCLC:
EGFR (exóny 18 – 21 vrátane T790M), ALK fúzie (napr. EML4-ALK), ROS1 fúzie, RET fúzie, NTRK fúzie, BRAF V600E, KRAS (vrátane G12C), MET (ex14 skipping/mutácie, amplifikácia), ERBB2 (HER2).

• Karcinóm prsníka

V ére precíznej onkológie sa molekulárna diagnostika stáva neoddeliteľnou súčasťou manažmentu pacientok s karcinómom prsníka, najmä v pokročilých štádiách ochorenia. Využitie malých NGS panelov umožňuje cielene analyzovať somatické varianty a genomické aberácie, ktoré majú terapeutický, prediktívny alebo prognostický význam. Ich použitie je dnes štandardom najmä u pacientok s HR+/HER2− a triple-negatívnym karcinómom prsníka, kde môže ovplyvniť výber cielených terapií ako sú alpelisib, PARP inhibítory, elacestrant či imunoterapia pri špecifických molekulárnych profiloch.

Odporúčania odborných spoločností ako NCCN, ESMO, ASCO či CAP/AMP zdôrazňujú, že testovanie génov ako PIK3CA, BRCA1/2, ESR1, AKT1, ERBB2 (mutácie) a detekcia NTRK fúzií je dnes klinicky relevantné a priamo naviazané na schválené liečebné algoritmy. Molekulárne profily zároveň pomáhajú pri identifikácii pacientok vhodných na zaradenie do klinických štúdií (12, 13, 17).

Odporúčaný obsah cieleného NGS panelu pre karcinóm prsníka:
PIK3CA, BRCA1/2, ESR1, AKT1, ERBB2, NTRK1/2/3, FGFR1/2/3 a MSI.

• Detekcia MRD pomocou ultrasenzitívnych NGS panelov

Okrem diagnostiky a predikcie liečebnej odpovede sa NGS technológie čoraz viac uplatňujú aj v oblasti monitorovania – detekcie minimálnej reziduálnej choroby (MRD). MRD predstavuje mikroskopické zvyšky nádorových buniek po ukončení liečby, ktoré nie sú zachytiteľné bežnými zobrazovacími metódami (8).

V posledných rokoch sa čoraz častejšie využívajú ultrasenzitívne NGS panely na detekciu MRD prostredníctvom cirkulujúcej nádorovej DNA (ctDNA) v periférnej krvi. Tieto panely môžu byť buď personalizované, tzv. tumor-informed (napr. Signatera™, založená na mutáciách identifikovaných z nádorového tkaniva konkrétneho pacienta), alebo tzv. fixed panely pokrývajúce najčastejšie onkogény (19). Sú navrhnuté tak, aby dosahovali vysokú analytickú citlivosť (LOD < 0,01 %) a hlboké sekvenačné pokrytie (> 30 000×), pričom produkujú relatívne malé objemy dát (0,1 – 5 Gb) (8, 9).

MRD detekcia má dnes široké využitie najmä pri hematologických malignitách (AML, ALL, myelóm), ale aj pri solídnych nádoroch – napr. kolorektálny karcinóm (monitoring po resekcii, predikcia relapsu) alebo nemalobunkový karcinóm pľúc (včasná detekcia progresie po operácii alebo po ukončení chemoterapie) (10). Prospektívne štúdie ukazujú, že MRD pozitívni pacienti majú výrazne vyššie riziko relapsu a môžu profitovať z cielenej intenzifikácie alebo modifikácie liečby (8,19).

Detekcia MRD pomocou NGS tak predstavuje revolučný posun smerom ku skutočne dynamickému a personalizovanému sledovaniu pacientov, s možnosťou zásahu ešte pred zjavnou klinickou progresiou ochorenia.

Záver

Malé NGS panely predstavujú dnes praktický nástroj pre rýchlu, cielenú a klinicky relevantnú molekulárnu diagnostiku v onkológii. Umožňujú spoľahlivú detekciu širokého spektra genetických alterácií – vrátane SNV, INDEL, génových fúzií či amplifikácií. Ich kľúčovými benefitmi sú rýchly TAT (turnaround time), vysoká senzitivita pri nízkej nádorovej náloži, nízke nároky na materiál, cenová dostupnosť a možnosť flexibilného dizajnu podľa vývoja klinických poznatkov. V kombinácii s inovatívnymi prístupmi – ako sú liquid biopsy, molekulárne tumor boardy či algoritmy umelej inteligencie – sa stávajú základným pilierom moderného personalizovaného prístupu k liečbe onkologických pacientov.

Ich využitie je v súlade s odporúčaniami odborných spoločností a reflektuje aktuálne terapeutické štandardy pre viacero nádorových ochorení. Výber vhodného panelu, jeho validácia a klinická interpretácia sú však podmienkou jeho efektívneho uplatnenia. Napriek diagnostickému pokroku zostáva dostupnosť cielených terapií na Slovensku výrazne obmedzená v porovnaní s viacerými krajinami EÚ. Zavádzanie inovatívnych liekov do klinickej praxe je často oneskorené kvôli zdĺhavým schvaľovacím a úhradovým procesom. Tento nesúlad medzi diagnostickými možnosťami a terapeutickou dostupnosťou významne limituje praktické využitie precíznej onkológie v prospech pacientov.

Malé NGS panely zohrávajú čoraz dôležitejšiu úlohu aj v oblasti monitorovania ochorenia, najmä v kontexte detekcie minimálnej reziduálnej choroby (MRD), predikcie relapsu a dynamického prispôsobovania liečby.

Do budúcnosti sa ich potenciál bude ešte viac zvyšovať – vďaka prepojeniu s digitálnymi klinickými nástrojmi, harmonizácii laboratórnych procesov, širšiemu zavedeniu do úhradových mechanizmov a ich integrácii do národných stratégií precíznej onkológie.

Literatúra

1. Li MM, et al. Standards and guidelines for the interpretation and reporting of sequence variants in cancer: a joint consensus recommendation of the AMP, ASCO, and CAP. J Mol Diagn. 2017;19(1):4–23. doi: 10.1016/j.jmoldx.2016.10.002
2. American Society of Clinical Oncology. ASCO Policy Statement on the use of next-generation sequencing for cancer care. J Clin Oncol. 2021;39(3):264–273.
3. College of American Pathologists. Accreditation Checklist: Molecular Pathology – NGS. Northfield, IL: CAP; 2023.
4. André F, et al. ESMO recommendations on the use of next-generation sequencing for patients with metastatic cancers: a practical approach. Ann Oncol. 2022;33(4):378–87.
5. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Dostupné na: https://www.nccn.org
6. He J, et al. Guiding principles for clinical implementation of targeted NGS panels. Nat Rev Clin Oncol. 2024;21(1):56–70.
7. Goodwin S, McPherson JD, McCombie WR. Coming of age: ten years of next-generation sequencing technologies. Nat Rev Genet. 2016;17(6):333–351.
8. Alix-Panabières C, Pantel K. Liquid biopsy for minimal residual disease detection in cancer patients.ClinChem.2020;66(1):139–153. doi:10.1373/clinchem.2019.306118
9. Reinert T, et al. Analysis of plasma cell-free DNA by ultradeep sequencing in patients with stages I to III colorectal cancer. JAMA Oncol. 2019;5(8):1124–31.doi:10.1001/jamaoncol.2019.0528
10. Chaudhuri AA, et al. Early detection of molecular residual disease in localized lung cancer by circulating tumor DNA profiling. Cancer Discov. 2017;7(12):1394–403. doi:10.1158/2159-8290.CD-17-0716
11. Normanno N, et al. Access and quality of biomarker testing for precision oncology in Europe. Eur J Cancer. 2022 Nov;176:70-77. doi: 10.1016/j.ejca.2022.09.005.
12. André F, Ismaila N, et al. Use of Biomarkers to Guide Decisions on Adjuvant Systemic Therapy for Early-Stage Breast Cancer: ASCO Guideline Update. J Clin Oncol. 2022;40(16):1816–1837. doi:10.1200/JCO.22.00158
13. Bardia A, Hurvitz SA, Tolaney SM, et al. Elacestrant in ER-positive, HER2-negative advanced breast cancer with ESR1 mutations: EMERALD trial. Ann Oncol. 2023;34(1):33–42. doi:10.1016/j.annonc.2022.10.010
14. Green RC, et al. ACMG recommendations for reporting of secondary findings in clinical exome and genome sequencing, 2021 update: a policy statement of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genet Med. 2021;23(8):1391–1398.
15. Benson AB, et al. Colon Cancer, Version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.JNCCN.2024;22(1):1–33.doi:10.6004/jnccn.2024.0001
16. Loupakis F, et al. Treatment of RAS and BRAF wild-type metastatic colorectal cancer: ESMO recommendations for molecular testing and targeted therapy. Ann Oncol. 2020;31(8):1036–42.doi:10.1016/j.annonc.2020.04.479
17. Gradishar WJ, et al. Breast Cancer, Version 2.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.JNCCN.2024;22(2):121–150.doi:10.6004/jnccn.2024.0002
18. Ettinger DS, et al. Non–Small Cell Lung Cancer, Version 4.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. JNCCN. 2024;22(4):249–71. doi:10.6004/jnccn.2024.0015
19. Natera Inc. Signatera™ Clinical Evidence Summary [white paper]. Austin, TX: Natera; 2023. Dostupné na: https://www.natera.com
20. Sepulveda AR, et al. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline Summary From the College of American Pathologists, American Society for Clinical Pathology, and Association for Molecular Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2017;141(5):625–57. doi:10.5858/arpa.2016-0554-CP