Mimomaternicové tehotenstvo je mimoriadne zákerné ochorenie s neobyčajne variabilným klinickým obrazom a je hlavnou príčinou skorého tehotenského úmrtia. Bolesť v podbrušku sa vyskytuje v približne 90 % prípadoch. Každá žena vo fertilnom veku s amenoreou alebo abnormálnym krvácaním z maternice musí vzbudiť podozrenie na ektopickú graviditu a byť vyšetrená. Včasná diagnostika je extrémne dôležitá, zabráni fatálnym následkom, ale aj neskorým komplikáciám ako sú rekurencia a infertilita.

Úvod

Mimomaternicové tehotenstvo je definované ako porucha fyziologickej reprodukcie človeka, ktorá vedie k implantácii a dozrievaniu zárodku mimo dutiny maternice. Bez včasnej diagnostiky a liečby môže mimomaternicové tehotenstvo viesť až k stavu ohrozujúcemu život ženy. Od roku 1970 sa výskyt ektopickej gravidity zvýšil šesťnásobne a tvorí asi 2 % všetkých tehotností (1, 2). Z pôvodne odhadovaného jedného prípadu ektopickej gravidity na 200 fyziologických gravidít postupne výskyt dosiahol pomer 1:80 (3). Výskyt stúpa s vekom, riziko ektopickej gravidity je 4-krát vyššie po 35. roku života (4).

Etiológia

Ektopická gravidita môže mať rôzne príčiny, najčastejšou je predchádzajúca infekcia, viac ako 50 % žien prekonalo zápalové ochorenie panvy, ďalej predchádzajúci výskyt mimomaternicovej tehotnosti, stav po operácii na vajíčkovodoch, použitie metód asistovanej reprodukcie (indukcia ovulácie pomocou klomifencitrátu alebo injekcia gonadotropínu), antikoncepcia (progesterónové preparáty), vek nad 35 rokov, fajčenie (2). Okrem toho k predispozičným faktorom patria aj vrodené vývojové abnormality vajíčkovodov (divertikly, atrézie) a funkčné poruchy vajíčkovodov (porucha ich peristaltiky) (5).

Klinický obraz

Medzi tri klasické príznaky mimomaternicového tehotenstva patria bolesť v podbrušku, oligo-/amenorea a vaginálne krvácanie, avšak len asi 50 % pacientok má tieto typické prejavy. Niektoré ženy majú príznaky typické pre začínajúcu tehotnosť, ako sú nevoľnosť, napätie v prsníkoch, urgencie a únava. Najčastejším príznakom je bolesť v podbrušku, pod bránicou a v ramene zhoršujúca sa pri nádychu, ktorá je spôsobená dráždením frenického nervu subdiafragmatickým nahromadením krvi. Typický obraz ektopickej gravidity predstavuje žena v reprodukčnom veku, ktorá prichádza s bolesťami v podbrušku a vaginálnym krvácaním po amenorey (3). V prípade hemoragickej hypovolémie má pacientka vertigo alebo synkopu. Pri ruptúre vajíčkovodu v závislosti od intenzity krvácania dochádza až k rozvoju hemoperitonea, kardiopulmonálnej dekompenzácii a rozvíja sa obraz hemoragického šoku. Vyskytuje sa aj nutkanie na močenie alebo rektálne tenezmy (2, 6).

Diagnostika

V anamnéze pacientka udáva amenoreu alebo atypické krvácanie z maternice, ktoré začalo 7 – 14 dní po vynechaní menštruácie. Pacientkou udávaná neplodnosť mimomaternicové tehotenstvo nevylučuje (7). Pri vaginálnom vyšetrení je maternica normálne veľká alebo presiakla, niekedy sa podarí nahmatať bolestivý adnexiálny tumor. Cavum Douglasi býva bolestivý. Detekcia beta-podjednotky ľudského choriového gonadotropínu (hCG) umožňuje diagnostikovať tehotnosť ešte pred vynechaním menštruačného krvácania. Zásadný význam má vyšetrenie sérovej koncentrácie hCG. Pri dobre sa vyvíjajúcej intrauterinnej gravidite sa sérové hladiny hCG každých 48 hodín zdvojnásobujú (doubling time). Nárast hCG o menej ako 66 % za dva dni súvisí so zle sa vyvíjajúcim intrauterinným tehotenstvom alebo s mimomaternicovým tehotenstvom (1). Naopak, normálny rast koncentrácie hCG nevylučuje diagnózu ektopickej gravidity. Rýchly pokles koncentrácie hCG (zníženie hodnôt na menej ako polovicu počas 1 – 2 dní) znamená skôr spontánny alebo zamĺknutý potrat než mimomaternicové tehotenstvo (5, 8). Ak je pri kontrolnom vyšetrení po 48 hodinách hladina hCG v rozmedzí 87 – 166 % predchádzajúcej hodnoty, treba vysloviť podozrenie na ektopickú graviditu (9). Spoľahlivosť vyšetrenia hCG z moču je nižšia ako zo séra, hladiny v moči neodzrkadľujú presne sérové hladiny, okrem toho v čase vynechania menštruácie je sérová koncentrácia pomerne variabilná, kolíše v rozmedzí 12 – 150 IU/l. Ak by sme chceli diagnostikovať všetky tehotnosti pomocou testu hCG z moču, musel by ukazovať pozitivitu už pri koncentrácii hCG v sére 12,5 IU/l. Vyšetrenie hCG z moču je pri diagnostike ektopickej gravidity považované len za orientačné (10). Hodnota sérového progesterónu nad 25 ng/ml znamená vitálnu intrauterinnú graviditu. Takmer 90 % žien s ektopickou graviditou má koncentráciu progesterónu menej ako 15 ng/ml. Koncentrácia menej ako 5 ng/ml takmer vždy znamená neprosperujúce tehotenstvo. Vyšetrenie hladiny progesterónu v sére však nie je spoľahlivé pre diagnostiku normálneho alebo patologického tehotenstva (11). Ak dôjde k ruptúre ektopickej gravidity a následnému krvácaniu do brušnej dutiny, klesajú hodnoty hematokritu a hemoglobínu a stúpa počet leukocytov. Môže sa zvyšovať aj počet retikulocytov v periférnej krvi (12).

Najdôležitejšou zobrazovacou vyšetrovacou metódou je ultrazvuk. Rozlišujúca hladina hCG, pri ktorej by mala byť intrauterinná gravidita viditeľná ultrazvukovým vyšetrením vaginálnou sondou, je 1000 – 1800 IU/l. Táto hladina je dosiahnutá pri sedemdňovom meškaní menštruácie. Za referenčnú hodnotu, pri ktorej už musia byť viditeľné známky tehotnosti pri ultrazvukovom vyšetrení, považujeme 2000 IU/l. V prípade ektopickej gravidity sa v maternici pri ultrazvukovom vyšetrení zobrazuje pseudogestačný vak, ktorý je uložený symetricky v strede dutiny maternice a má kvapkovitý tvar. Môže byť tiež zobrazený nález adnexiálnej masy a/alebo prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine (2). Žiadny ultrazvukový nález však nevylučuje mimomaternicové tehotenstvo, ultrazvuk môže mimomaternicovú graviditu len potvrdiť (7). V prípade koncentrácie hCG nad 2000 IU/l je vhodné vykonať farebné dopplerovské vyšetrenie, ak je prítomný prietok v corpus luteum a nie je prítomný prietok v maternici, je pravdepodobná diagnóza tubárnej gravidity (13). Kyretáž dutiny maternice je metóda, pomocou ktorej môžeme rozlíšiť, či ide o extra- alebo intrauterinnú graviditu. Vykonáva sa len v prípade, ak pokračovanie tehotnosti nie je žiaduce. V minulosti sa často používala punkcia Douglasovho priestoru cez zadnú klenbu pošvy, získanie nezrazenej krvi indikovalo operačné riešenie. Dnes sa nahrádza ultrazvukovým vyšetrením. Zlatým štandardom je diagnostická laparoskopia (2, 14).

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky treba vyšetriť krvný obraz, sedimentáciu červených krviniek (FW), C-reaktívny proteín (CRP), moč chemicky a kultivačne (15).

Diferenciálna diagnostika mimomaternicovej tehotnosti

Stavy spojené s tehotnosťou

• hroziaci potrat
• heterotopická gravidita

Ochorenie krčku a tela maternice

• endomyometritída
• cervicitída
• endometrióza
• degenerujúci leiomyóm
• metrorágia
• dysmenorea

Ochorenia adnex

• salpingitída
• tuboovariálny absces
• torzia adnex
• ruptúra cysty corpus luteum

Ostatné

• apendicitída
• divertikulitída
• lymfadenitis mesenterialis
• cystitída, infekcie močových ciest
• urolitiáza
• iný zdroj intraabdominálneho krvácania (ruptúra sleziny, pečene)

Záver

Pacientky, ktoré prekonali mimomaternicové tehotenstvo, majú vysoké riziko recidívy, preto musia byť poučené o nutnosti vyšetrenia hladiny hCG a ultrazvukovej detekcii lokalizácie gravidity v prípade vynechania menštruačného krvácania. V blízkej budúcnosti sa predpokladá nárast počtu ektopických gravidít v dôsledku častejšieho využívania techník asistovanej reprodukcie a častejšieho výskytu panvových zápalov a ochorení prenosných pohlavným stykom (5).

---

Literatúra

1. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 7th ed., Philadelphia: Lippicott Williams & Wilkins, A Wolters Kluver Company, 2005.
2. Gágyor D, Pilka R. Ektopická gravidita. In: Pilka a kol., Gynekologie. Maxdorf, 2017, 332 s.
3. Novotný Z, Králíčková M. Bolest spojená s ektopickou graviditou, In: Bolest. Mod Gyn Por, 2010, 19, 4, 383-386.
4. Centers for Disease Control and Preventio: ectopic pregnancy- United States, 1990-1992, Morb Mort Wkly Rep 1995; 44:46-8.
5. Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J. Repetitorium gynekologie. Maxdorf. 2008, 1030 s.
6. De Cherney AH, Pernoll ML. Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment, 8th ed., Norwalk: Appleton & Lange, 1994; 314.
7. Čepický P a kol. Kapitoly z diferenciální diagnostiky v gynekologii a porodnictví. Grada Publishing. 2018, 205 s.
8. Segal S et al. Ectopic pregnancy early diagnosis markers. Minerva Ginec. 62:49,2010.
9. Marešová P, Fiala L. Moderní postupy v gynekologii a porodnictví. Mladá fronta a.s.. 2018, 542 s.
10. Dubová O, Zikán M. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. Maxdorf. 2019, 863 s.
11. Buckley RG, King KJ. Serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic firt-trimester patients. Ann Emerg Med 2000;36:95-100.
12. Cuningham LB, Mac Donald RK. Williams Obstetrics. 20th ed.; Stamford: Appleton & Lange, 1997.
13. Thoma ME. Early detection of ectopic pregnancy visualizing the presence of a tubal ring with ultrasonography. Am J Emerg Med 2000;18:444-8.
14. Moawad NS et al. Current diagnosis and treatment of interstitial pregnancy. Amer J Obst Gynec. 202:15, 2010.
15. Roztočil A a kol. Moderní gynekologie. Grada Publishing, 2011,528 s.