Diabetes mellitus (DM) patrí medzi najčastejšie sa vyskytujúce choroby súčasnej doby. Podľa údajov svetovej zdravotníckej organizácie sa počet diabetikov vo svete odhaduje na viac než 200 miliónov osôb. Na Slovensku tento počet dosahuje 350 000 osôb. Liečba DM je finančné náročná a pohltí takmer 15 % celkových nákladov v zdravotníctve. V dôsledku náhlej metabolickej dekompenzácie môžu vzniknúť nasledujúce akútne komplikácie: diabetická ketoacidóza (DKA), hyperglykemický hyperosmolárny syndróm (HHS), laktátová acidóza (LA) a hypoglykémia. Každá z týchto komplikácií môže byť život ohrozujúcou.

Úvod

Priebeh diabetu relatívne často súvisí s výskytom komplikácií, ktoré výrazne zhoršujú kvalitu života pacientov a občas môžu viesť aj k závažným život ohrozujúcim stavom. Príčinou DKA a HHS je absolútny alebo relatívny nedostatok inzulínu, ktorý spôsobuje závažnú poruchu metabolizmu sacharidov, tukov a bielkovín s rôznym stupňom osmotickej diurézy, dehydratácie, ketózy a acidózy. Až u tretiny pacientov ide o zmiešanú poruchu DKA a HHS. Oba stavy sú indikáciou na hospitalizáciu a prijatie pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS). Akútne komplikácie DM, súvisiace s hyperglykémiou a metabolickými poruchami, môžu byť výzvou k výjazdu posádky záchrannej zdravotnej služby (ZZS) a pri absencii anamnestických údajov sa môžu stať aj komplikovaným diagnostickým prípadom. K rizikám súvisiacim s DKA a s HHS patria poruchy metabolizmu a acidobázickej homeostázy v organizme. V prípade nevčasného zásahu pacientovi môžu hroziť renálne zlyhávanie, edém mozgu, ťažká hyponatriémia a hypokalémia a metabolická acidóza.

Etiológia

K príčinám rozvoja hyperglykémie a ketoacidózy patria:

• infekcie,
• neadekvátna liečba DM, najmä inzulínová,
• noncompliance pacienta s liečbou DM,
• vznik akútneho ochorenia (napríklad infarktu myokardu, náhlej cievnej mozgovej príhody),
• prvý prejav DM,
• neznáme príčiny.

Klinický obraz

Známky hyperglykémie s ťažkými metabolickými poruchami sa vyvíjajú dni až týždne, čo pomaly zhoršuje klinický stav pacienta a núti ho obrátiť sa na obvodného lekára alebo na ošetrujúceho diabetológa. Napriek tomu sa v praxi ZZS vyskytujú situácie primárnej diagnostiky ťažkej hyperglykémie, s poruchou vedomia a s malígnymi dysrytmiami pri metabolickom rozvrate.

K subjektívnym prejavom hyperglykémie s metabolickým rozvratom patria:

• celková slabosť,  
• nauzea,  
• malátnosť,  
• smäd,
• únava,  
• časté močenie,  
• poruchy zraku,  
• tráviace ťažkosti.

Objektívne na pacientovi môžeme pozorovať:

• hyperémiu v tvári,  
• somnolenciu s progredovaním poruchy vedomia až do možnej kómy,  
• suchosť slizníc,  
• tachypnoe s hyperventiláciou,  
• znížený turgor kože (aj iné subjektívne príznaky dehydratácie),  
• tachykardiu,  
• pach acetónu z úst,  
• hypotenziu,  
• zimnicu,  
• kapilárnu hyperglykémiu.

Prítomnosť niekoľkých horeuvedených subjektívnych a objektívnych známok v kombinácii s hyperglykémiou u pacienta s DM musí naviesť posádku ZZS, respektíve lekára prvého kontaktu na suspekciu DKA a/alebo HHS a smerovať pacienta na interné oddelenie. Podľa závažnosti stavu treba zvážiť ústavné zdravotnícke zariadenie s prítomnou metabolickou JIS alebo s oddelením anestéziológie a intenzívnej medicíny (OAIM).

Diagnostika

Diagnostika je najmä laboratórna, odporúčané sú:

• stanovenie glukózy,
• stanovenie elektrolytov, bikarbonátu, urey, kreatinínu,
• pH,
• ketóny,
• laktát,
• osmolalita plazmy,
• v neskoršom slede: kardiálne enzýmy, lipázy, Mg, P.

Na stanovenie príčiny je odporúčaná séria EKG, prípadne CT/MRI mozgu. 

Diferenciálna diagnostika

Diferenciálna diagnostika metabolických porúch typu DKA a HHS s poruchou vedomia by mala byť vykonaná s nasledujúcimi ochoreniami/syndrómami: intoxikácia (lieky, najmä salicyláty, isoniazid, železo, huby a omamné latky), ebrieta (alkoholová ketoacidóza), požitie metanolu, urémia, TIA/cievna mozgová príhoda, porucha vedomia úrazového pôvodu, dehydratácia, vysoké febrility, epilepsia, kolapsové a synkopálne stavy.

V rámci fyzikálnych a inštrumentálnych vyšetrení v teréne posádkou ZZS má byť vykonané kompletné meranie VF: tlak, dychová frekvencia, pulz a srdcová frekvencia, kapilárna glykémia, saturácia, zhodnotenie GCS, 12-zvodové EKG, kontinuálny monitoring EKG počas transportu (riziko malígnych dysrytmií pri metabolických poruchách).

Ako primárny manažment hyperglykémie musí byť posádkou ZZS zaistený i. v. vstup, pre dehydratáciu s metabolickými poruchami prvou voľbou v terapii bude rehydratácia. Podávajú sa kryštaloidy, 0,9 % NaCl, alebo Ringerov roztok v celkovej dávke do 30 ml/kg telesnej hmotnosti.

Manažment

Liečebná taktika manažmentu DKA v nemocničných podmienkach by mala byť zameraná na tekutinovú náhradu, korekciu hyperglykémie, potlačenie produkcie ketolátok, úpravu metabolického rozvratu, úpravu acidobázickej homeostázy a substitúciu elektrolytov a minerálov. Súčasne by liečba mala byť zameraná na elimináciu príčiny, ktorá vyvolala DKA.

Záver

HHS je syndrómom dekompenzovaného DM, ktorý sa charakterizuje hyperglykémiou, hyperosmolaritou a dehydratáciou bez ketózy alebo s nevýznamnou ketózou. HHS je závažnou komplikáciou s vysokou mortalitou na úrovni 12 – 42 %. V drvivej väčšine prípadov sa prejavuje u pacientov s DM II typu vo veku nad 50 rokov, môže byť aj prvou manifestáciou DM II. Spúšťacím faktorom vývoja HHS môžu stať AIM, CMP, pankreatitída, infekcia a septický stav, liečba korti­koid­mi a diuretikami, dehydratácia pri vynechaní tekutín.

Klinický HHS sa prejavuje rozličným stupňami poruchy centrálneho nervového systému, v dôsledku dehydratácie a porúch funkcie nervových buniek pri hyperosmolarite, ďalej hypotenziou, tachykardiou, všeobecnými prejavmi dehydratácie. Liečba HHS má byť zameraná na rehydratáciu so súčasnou normalizáciou glykémie a úpravu metabolických porúch. Spolu s horeuvedenou liečbou je tak isto dôležité pátranie po príčine, ktorá vyvolala HHS a jej liečba.

Literatúra:

1. Metodický list racionálnej farmakoterapie 39. Ročník 10, marec 2006, číslo 1 – 2. Manažment a liečba akútnych komplikácii diabetes mellitus.
2. Treatment of Diabetic Ketoacidosis (DKA)/Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS): Novel Advances in the Management of Hyperglycemic Crises (UK Versus USA). Ketan K. Dhatariya & Priyathama Vellanki. Curr Diab Rep (2017) 17: 33 DOI 10.1007/s11892 – 017 – 0857 – 4.
3. Hypoglykémia, hyperglykémia. Viliam Dobiáš. Via Practica, 2004, čislo 4, str. 226 – 227
4. Diabetic Medicine / Volume 28, Issue 5. Diabetes UK Position Statements and Care Recommendations. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. M. W. Savage K. K. Dhatariya, A. Kilvert, G. Rayman, J. A. E. Rees, C. H. Courtney, L. Hilton, P. H. Dyer, M. S. Hamersley, for the Joint British Diabetes Societies. January 2011.
5. Hyperosmolar Hyperglycemic State. Authors: Dipa Avichal, DO; Chief Editor: George T Griffing, MD more. Medscape. Mar 26, 2017.
6. Diabetic Ketoacidosis. Author: Osama Hamdy, MD, PhD; Chief Editor: Romesh Khardori, MD, PhD, FACP more. Medscape. Updated: Feb 08, 2018. Topenie a úpal