Pandémia ochorenia Covid-19 sa výrazne dotkla aj liečebných kúpeľov na Slovensku. Ako jediné zdravotnícke zariadenia boli v marci 2020 zo dňa na deň úplne uzatvorené. Postupne sa začala meniť klientela kúpeľov. Včasná rehabilitácia po plánovaných operáciách (počas pandémie obmedzené) a následná zdravotná starostlivosť výrazne poklesli, preventívne programy takmer vymizli a neprichádzali ani pacienti zo zahraničia.

Už v začiatkoch pandémie sa v odborných vedeckých databázach začali objavovať články o priebehu ochorenia Covid-19, o multiorgánovom postihnutí, o dlhej rekonvalescencii, častokrát so závažnými a pretrvávajúcimi poškodeniami mnohých orgánov. V odborných kruhoch sa začal objavovať termín postcovidový syndróm. Už od septembra 2020 sme preto začali v Asociácii slovenských kúpeľov (ASK) pripravovať liečebný program pre pacientov, ktorí prekonali ochorenie Covid-19 s pretrvávajúcimi zdravotnými následkami a v októbri 2020 ASK predložila Ministerstvu zdravotníctva SR komplexný liečebný program postcovidovej liečby v liečebných kúpeľoch. V novembri 2020 bol slovenský program postcovidovej kúpeľnej liečby predstavený na konferencii Európskeho zväzu kúpeľov a ako best practice Slovakia bol inšpiráciou pre viaceré európske kúpele. V SR pokračovali niekoľkomesačné rokovania a od 14. apríla 2021 sa stavy po prekonaní infekcie Covid-19 dostali do indikačného zoznamu kúpeľnej starostlivosti, ktorý tvorí prílohu č. 6 Zákona 577/2004 Z. z.

V apríli 2022 na ITB Berlín bola za tento program Slovensku udelená prestížna cena ITB MEDICAL TOURISM AWARD. Aj táto cena vypovedá o kvalite kúpeľnej starostlivosti v SR. Podčiarkuje to aj počet zahraničných klientov, ktorí do pandémie tvorili takmer štvrtinu všetkých odliečených pacientov v slovenských kúpeľoch. Zahraniční klienti majú záujem výlučne o medicínske programy.

Úvod

Kúpeľná starostlivosť (KS) v Slovenskej republike je súčasťou zdravotníckeho systému, podobne ako v tých krajinách EÚ, kde sa vyskytujú a využívajú prírodné liečivé zdroje a vhodné klimatické podmienky na prevenciu, liečbu chorôb a následnú zdravotnú starostlivosť. Aj v modernej medicíne má kúpeľná starostlivosť svoje nezastupiteľné miesto. V súčasnosti je to komplexná zdravotná starostlivosť predstavujúca multidisciplinárny prístup. Už desiatky rokov to nie je len využívanie prírodných liečivých zdrojov na liečebné procedúry, ale je to komplexná zdravotná starostlivosť využívajúca širokú škálu liečebných metodík medicínskych odborov ako fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia. Súčasťou komplexného prístupu sú aj dietoterapia a nutričné poradenstvo, psychoterapia a psychologické poradenstvo, logopédia, edukácia pacienta a príbuzných. Dôležité je aj diagnostické zázemie zamerané na konkrétne indikačné zameranie kúpeľného podniku. Tento prístup vyžaduje multidisciplinárny tím zdravotníckych pracovníkov dostupných na jednom mieste.

Lokálny prírodný liečivý zdroj, jeho kvalitatívne parametre však vždy určuje indikačné zameranie konkrétnych liečebných kúpeľov. Okrem toho musia kúpele splniť legislatívou určené požiadavky na personálne vybavenie zdravotníckymi pracovníkmi, a to nielen ich počet, ale aj ich špecializáciu, aby mohol byť splnený predpoklad komplexnej zdravotnej starostlivosti a psychosomatického prístupu. Rovnako materiálno-technické vybavenie musí korešpondovať s indikačným zameraním kúpeľného podniku a je tiež legislatívne upravené.

Liečba postcovidového syndrómu v kúpeľoch

Práve špecifikácia jednotlivých kúpeľných podnikov umožnila aj v prípade postcovidovej liečby pripraviť indikačné kritériá podľa prevládajúcich orgánových symptómov, aby mohla byť liečba čo najviac cielená a prebiehať v tých kúpeľoch, ktoré majú garantované potrebné personálne a materiálno-technické vybavenie pre konkrétne indikačné zameranie. Indikácia pretrvávanie zdravotných problémov po prekonaní ochorenia Covid-19 (podľa MKCH U07.1) sa preto objavila v piatich indikačných skupinách platného Indikačného zoznamu pre kúpeľnú starostlivosť (IZ). Práve špecializácia kúpeľných zariadení na konkrétne indikácie umožnila využiť široký potenciál liečebných prostriedkov a odborný personál okamžite, pretože všetky techniky potrebné na liečbu postcovidového syndrómu sa bežne používajú aj pri orgánových poškodeniach iného pôvodu. Ako príklad je možné uviesť techniky respiračnej fyzioterapie, ktoré sa využívajú aj pri obštrukčnej chorobe pľúc, astme, či pri reštrikčných poškodeniach pľúc. Pri postcovidovom syndróme s prevahou nervového poškodenia bolo možné použiť fyzioterapeutické techniky využívané pre pacientov po cievnej mozgovej príhode (CMP). Bežnou liečebnou metódou v kúpeľoch je aj oxygenoterapia podľa Ardenna, či laseroterapia. Veľmi dôležitá je pridaná hodnota kúpeľného prostredia, a to najmä vysoká kvalita ovzdušia, vhodné prostredie na trávenie voľného času v exteriéri aktivitami, ktoré majú motivačný charakter, pozitívny (optimistický) účinok prostredia podporujúci duševnú pohodu (v porovnaní s nemocničným prostredím), prerušenie sociálnej izolácie pre zdravotné problémy, aktívne zapojenie sa do liečebného procesu, dôraz na zdravú výživu, stravovanie v kultivovanom prostredí, výber edukačných programov zameraných na zdravý životný štýl a prevenciu.

Veľmi dôležité pre liečbu postcovidového syndrómu v liečebných kúpeľoch a pre nastavenie individuálneho prístupu je vstupné lekárske vyšetrenie doplnené o špecifické testovanie aktuálneho zdravotného stavu podľa prevažujúcej symptomatológie. Realizujú sa tieto vyšetrenia:

• spirometria, ergometria, pulzná oxymetria (v indikačnej skupine II a V),
• vyšetrenie dychového vzoru a meranie rozvinutia hrudníka pri dýchaní (indikačná skupina V),
• 6-minútový test chôdze alebo iný vhodný test fyzickej výkonnosti (najmä skupina II, V a IX),
• Borgova škála vnímania záťaže a škála dušnosti (najmä skupina II a V),
• testovanie kognitívnych funkcií MMSE alebo MoCa rýchly skríningový test (skupina IX),
• monitorovanie spánku (podľa potreby u všetkých indikačných skupín),
• EKG, prípadne echokardiografia (skupina II),
• testovanie bolesti VAS alebo tlakovým algezimetrom (indikačná skupina VI a VII),
• Barthelovej test sebestačnosti (podľa potreby u všetkých indikačných skupín),
• psychologické testy zamerané na depresiu a úzkosť (indikačná skupina IX).

Postcovidový syndróm v indikačnom zozname pre kúpeľnú starostlivosť

Pre navrhovanie kúpeľnej starostlivosti platia rovnako ako pre všetky indikácie tzv. všeobecné kontraindikácie uvedené v IZ. Návrh na kúpeľnú starostlivosť (KS) môže vypísať len lekár, ktorý je uvedený pri príslušnej indikácii a musí uviesť všetky informácie, ktoré sú v IZ uvedené. Návrh následne odošle na zdravotnú poisťovňu pacienta, ktorá návrh buď schváli, alebo pre nesplnenie podmienok indikácie zamietne, o čom informuje pacienta. Pacient má vždy možnosť výberu kúpeľného miesta, ak má liečbu čiastočne hradenú z verejného zdravotného poistenia (VZP), pri plne hradenej liečbe vyberie kúpeľné zariadenie zdravotná poisťovňa (ZP). Ak však v návrhu uvedie lekár na žiadosť pacienta konkrétny kúpeľný podnik, ZP to obyčajne rešpektuje aj pri plne hradenej liečbe. ZP Dôvera a ZP Union to rešpektujú vždy. Musí však ísť o kúpeľný podnik, ktorý je na danú indikačnú skupinu špecializovaný. Zoznam liečebných kúpeľov – a ich indikačné zameranie – je uvedený na stránke MZ SR (https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/Indikacie.rtf, https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/Prevadzkovatelia.rtf).

Choroby obehového ústrojenstva (IZ, skupina II)

Pacientom, u ktorých sú v popredí problémy zo strany srdcovo-cievneho systému, návrh na kúpeľnú liečbu pod kódom II/12 U07.1 môže vypísať kardiológ, internista alebo všeobecný lekár. Liečbu treba absolvovať do 12 mesiacov od ukončenia akútnej fázy ochorenia. Liečba je plne hradená zdravotnou poisťovňou.

Netuberkulózne choroby dýchacieho ústrojenstva (IZ, skupina V)

Pacientom, ktorí boli pre Covid-19 liečení v nemocnici a u ktorých prevažujú problémy zo strany dýchacích ciest, vypíše návrh na kúpeľnú liečbu pneumológ, internista alebo všeobecný lekár. Ak pacient absolvuje liečbu do 6 mesiacov od ukončenia infekčnej fázy ochorenia (kód V/9 U07.1), je plne hradená z verejného zdravotného poistenia, ak to bude od 6 do 12 mesiacov od ukončenia akútnej fázy (kód V/10), liečba bude čiastočne hradená z VZP, čo znamená, že ubytovanie a stravu si uhradí pacient z vlastných prostriedkov.

Nervové choroby (IZ, skupina VI)

Ak sú v popredí neurologické symptómy, návrh vypíše neurológ, reumatológ alebo všeobecný lekár (kód VI/15 U07.1). Liečbu treba absolvovať do 12 mesiacov a je plne hradená z VZP.

Choroby pohybového ústrojenstva (IZ, skupina VII)

Tam, kde sú v popredí bolesti a porucha funkcie zo strany pohybového aparátu, môže návrh vypísať ortopéd alebo všeobecný lekár. Návrh bude vypísaný s kódom VII/12 U 07.1 v skupine chorôb pohybového aparátu. Liečbu v kúpeľoch treba absolvovať do 12 mesiacov od ukončenia akútnej fázy choroby a bude plne hradená z VZP.

Duševné choroby (IZ, skupina IX)

Ak budú prevažovať poruchy duševného zdravia ako úzkostné a depresívne stavy, kognitívne poruchy či extrémna únava (kód IX/4 U07.1), návrh vypíše psychiater alebo všeobecný lekár. Liečbu bude možné absolvovať do 12 mesiacov od ukončenia infekčnej fázy choroby a bude len čiastočne hradená z VZP – pacient si bude musieť uhradiť ubytovanie a stravovanie.

Keďže je indikačný zoznam súčasťou zákona, schvaľovanie jeho rozšírenia o postcovidové zdravotné problémy prebiehalo (nakoniec v skrátenom konaní) v NR SR a do pôvodného návrhu, ktorý bol pripravený na MZ SR spoločne s odborníkmi, začali vstupovať neodborné a v konečnom dôsledku pre pacienta poškodzujúce poslanecké návrhy (lobistické záujmy, ktoré mali za cieľ oklieštiť dostupnosť tohto typu zdravotnej starostlivosti a znížiť výdavky z VZP). Výsledkom je, že pri pretrvávaní respiračných problémov môže byť kúpeľná starostlivosť poskytnutá len u tých, ktorí boli liečení v nemocnici, hoci vieme, že mnohí pacienti sa na lôžko v nemocnici ani nedostali a lekári väčšinou odporúčali liečbu v domácom prostredí. Postcovidové problémy totiž nie sú prítomné len u pacientov s ťažkým priebehom akútnej fázy koronavírusovej infekcie, ale sú časté aj u tých, u ktorých bol priebeh mierny. Časovo obmedzená je aj plne hradená liečba z verejného zdravotného poistenia u dýchacích problémov, a to len do 6 mesiacov od vzniku ochorenia a u pacientov pri pretrvávaní problémov v oblasti duševného zdravia nie je kúpeľná starostlivosť plne hradená vôbec, hradená je len čiastočne. Z navrhujúcich lekárov vypadol pri schvaľovaní v NR SR rehabilitačný lekár, špecialista, ktorý často prichádza do kontaktu s postcovidovými problémami pacientov. Dokonca bol návrh, aby kúpeľnú liečbu nemohol pri tejto indikácii navrhnúť ani všeobecný lekár, čo nakoniec – našťastie – neprešlo. A tak napriek tomu, že je kúpeľná liečba postcovidových zdravotných problémov v indikačnom zozname a jedenkrát môže byť hradená z verejného zdravotného poistenia (úplne alebo čiastočne), počet pacientov, ktorí splnia indikačné kritériá, je pomerne málo. Mnohí preto riešia svoje problémy opakovanou návštevou rôznych špecialistov a farmakoterapiou či hospitalizáciou v špecializovaných liečebniach alebo v nemocniciach. Mnohí pacienti práve pre obmedzenia IZ v indikácii postcovidový syndróm prichádzajú do kúpeľov zámerne pod inou diagnózou a až v kúpeľoch je ako prioritný zdravotný problém odhalený postcovidový syndróm, hoci bol uvedený len ako vedľajšia diagnóza.

Napriek tomu, že odborná verejnosť akceptuje dáta, ktoré v súvislosti s prekonaním covidovej infekcie upozorňujú na vysoký výskyt psychických porúch, štatistika kúpeľnej starostlivosti (NCZI) udáva v roku 2021 len 9 pacientov, ktorí absolvovali kúpeľnú starostlivosť pre psychické problémy. Vysvetlenie je jednoznačné – nie je plná úhrada z verejného zdravotného poistenia a problematika duševného zdravia na Slovensku je dlhodobo zanedbávaná.

Štatistika NCZI za rok 2021

Indikačný zoznam pre kúpeľnú starostlivosť bol v roku 2021 rozšírený o nové indikácie v súvislosti s potrebou liečby stavov po prekonaní ochorenia Covid-19. V týchto indikačných skupinách bolo po prekonaní ochorenia Covid-19 liečených v kúpeľoch 1 535 pacientov s trvalým pobytom v SR, z nich najčastejšie (1 246 osôb) kvôli pretrvávaniu respiračných problémov po ukončení liečby infekcie s ťažkým priebehom v nemocnici – indikačná skupina V/9 (do 6 mesiacov od prepustenia z nemocnice) a V/10 (od 6 do 12 mesiacov od prepustenia z nemocnice).

Nové podnety pre liečebné kúpele v postcovidovom období

Pandémia odhalila veľmi vážne spojitosti medzi závažnosťou priebehu koronavírusovej infekcie a zdravotným stavom populácie. Publikované veľké epidemiologické štúdie prinášajú stále nové významné dáta. Odkrývajú sa postupne rizikové faktory ťažkého priebehu ochorenia a tiež rizikové faktory následných zdravotných problémov, ktoré vznikli v súvislosti s týmto vírusovým ochorením. Pre všetky zdravotnícke systémy je preto veľmi dôležité zamerať sa čo najskôr na efektívnu zdravotnú prevenciu, ktorá by mala minimalizovať ovplyvniteľné rizikové faktory a pripravenosť na ďalšie možné pandémie. Ešte pred pandémiou boli slovenské kúpele veľmi aktívne aj v preventívnej medicíne a ponúkali špecializované liečebné programy zamerané predovšetkým na nadváhu a obezitu ako významný rizikový faktor manifestácie často sa vyskytujúcich chorôb. Pandémia jednoznačne pomenovala obezitu nielen ako závažný rizikový faktor pre choroby srdca, ciev, pre metabolické choroby, vytváraním prostredia chronického zápalu v ľudskom tele, ale aj ako vážny rizikový faktor pre dlhotrvajúci priebeh zdravotných problémov po prekonaní Covid-19. Žiaľ, zdravotná prevencia je na Slovensku vnímaná predovšetkým len ako skríningové vyšetrenia niektorých chorôb (ide vlastne o včasnú diagnostiku), ale málo pozornosti sa venuje preventívno-edukačným aktivitám zameraným na životný štýl. Slovenské kúpele patria aj v preventívnych programoch k európskej špičke, ale dostupnosť je na Slovensku len pre samoplatcov, ktorí si uvedomujú ich dôležitosť a najmä majú finančné prostriedky na úhradu takýchto programov. Situácia, ktorá je momentálne v slovenskom zdravotníctve, v jeho nedofinancovaní (veľmi nízke platby štátu do VZP za neproduktívnych občanov), nepridáva optimizmus pri riešení najzávažnejších problémov zdravotníctva a ani problematiky zdravotnej prevencie, ktorá by v dlhodobom horizonte mohla znamenať zníženie výdavkov na zdravotnú starostlivosť a konečne aj zlepšenie kvality života viazanej na zdravie pre našich občanov. Situácia nie je priaznivá ani pre kúpeľnú zdravotnú starostlivosť, pretože cena za lôžko/deň počas kúpeľnej liečby sa od roku 2019 takmer nezmenila a vôbec sa nezohľadnili oprávnené náklady poskytovateľov. Štatistiky NCZI za ostatné roky poukazujú aj na dramatický pokles počtu pacientov od roku 2020, ktorí sa liečili v slovenských liečebných kúpeľoch s úhradou z verejného zdravotného poistenia, pretože výdavky určené na kúpeľnú starostlivosť sú vo vyhláške MZ SR č. 9 pre rok 2022 uvedené len na úrovni 0,8 % z rozpočtu pre zdravotníctvo (celkom len 45 mil. eur), čo je takmer o 12 mil. eur menej, než bolo skutočne vynaložené na kúpeľnú starostlivosť v roku 2019.

Použité zdroje

1. https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/Indikacie.rtf
2. https://www.health.gov.sk/Zdroje?/Sources/dokumenty/Prevadzkovatelia.rtf
3. https://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Tematicke_statisticke_vystupy/Kupelna_starostlivost/Pages/default.aspx
4. https://www.nczisk.sk/Statisticke_vystupy/Tematicke_statisticke_vystupy/Kupelna_starostlivost/Pages/default.aspx