Legionelové ochorenia – závažnejšia až život ohrozujúca pneumonická forma (tzv. legionárska choroba), ako aj ľahšia nepneumonická forma (tzv. pontiacka horúčka) – súvisia s expozíciou človeka vode v prírodných, ale najmä v človekom vytváraných ekosystémoch (vodovodné systémy, klimatizačné jednotky, hydroterapeutické zariadenia, vlhké kompostoviská a pod.). Legionely prežívajú v symbiotických vodných spoločenstvách s inými baktériami, riasami a amébami v biofilmoch pri teplotách 25 – 45 °C (optimum 32 – 42 °C) a pri pH 2,7 – 8,3. Pri nedodržaní preventívnych opatrení prevádzky zariadení využívajúcich vodu na hygienické, terapeutické, wellness a priemyselné účely sú inhaláciou alebo aspiráciou ohrozené osoby s rizikovými faktormi, ako aj pacienti v nemocniciach.

Úvod

Hoci sa obe formy legionelózy môžu vyskytovať epidemicky, len legionárska choroba (LCH) podlieha povinnému hláseniu v rámci Slovenska a medzinárodnému hláseniu do Európskeho centra pre kontrolu chorôb (ECDC) cez sieť ELDSNet do TESSY a cez sieť pre tzv. cestovné infekcie. Ide o závažné ochorenie, ktoré sa vyskytuje na celom svete. V Európe (EU/EEA) postihuje každoročne najmenej 5 000 až 6 000 ľudí a aj napriek známej liečbe, intenzívnej surveillance a štúdiu ochorenia a faktorov ovplyvňujúcich výskyt LCH zomiera ročne približne 450 osôb. Počas rokov 2011 – 2015 hlásilo 29 krajín celkovo 30 532 ochorení, 2,6-krát viac u mužov než u žien, pričom 70 % infekcií bolo komunitných, 20 % asociovaných s cestovaním a 10 % vzniklo v zdravotníckych zariadeniach (1). Celkovo viac než 80 % pacientov s LCH boli osoby staršie než 50 rokov, u detí a adolescentov je infekcií málo (0,5 %). Podľa štandardných kritérií bolo 28 188 (92,3 %) ochorení laboratórne potvrdených a pravdepodobných prípadov bolo 2 344 (7,7 %) (1). Francúzsko, Nemecko, Taliansko a Španielsko hlásili 70,3 % ochorení. Letalita LCH bola 9,3 % a mortalita 0,09/100 000 obyvateľov. Štandardizovaná incidencia LCH vzrástla z 0,97/100 000 obyvateľov v roku 2011 na 1,3/100 000 v roku 2015 (1), keď 30 krajín hlásilo 7 034 prípadov LCH, z nich 6 573 (93,4 %) bolo laboratórne potvrdených a infekcii podľahlo 456 osôb z 5 642 chorých (8,1 %).

Na Slovensku je výskyt LCH nízky, v rokoch 1985 – 2015 sa infekcia diagnostikovala u 117 pacientov, 71 mužov a 46 žien (1,54 : 1), prevažne vo veku nad 50 rokov. Išlo o sporadické, väčšinou komunitné ochorenia, dokázal sa aj nozokomiálny pôvod LCH. Ročne sa hlásilo 0 – 15 prípadov s maximálnou incidenciou 0,26/100 000 v roku 2014 (2). V roku 2015 (3) sa zaznamenalo 14 ochorení (0,24/100 000). Nízky počet hlásených ochorení LCH môže súvisieť aj s tým, že diagnostika legionelóz sa na Slovensku nevykonáva rutinne, ale iba na jedinom pracovisku, na tunajšom Ústave epidemiológie LF UK v Bratislave. Pri epidemiologickom vyšetrení prípadov, vrátane cestovných LCH u občanov SR a u cudzincov s možnou expozíciou u nás, spolupracuje ústav s príslušnými RÚVZ, respektíve s ÚVZ SR (NRC pre legionely v životnom prostredí) a hlási ochorenia do EPIS na Slovensku a do ECDC.

Etiológia

Legionely sú fakultatívne gramnegatívne baktérie. Známych je 58 druhov legionel, avšak patogenita pre človeka bola dokázaná len pre 30 druhov (4, 5). Najčastejším pôvodcom infekcií (80 – 90 %) sú legionely druhu Legionella pneumophila (L. p.) s 15 séroskupinami (sk) a z nich v 80 % L. p. sk 1, menej často L. p. sk 3, 5, 6. Ďalšie druhy sa označujú ako tzv. Legionella like organizmy (LLO), z nich len niektoré (L. bozemanii, L. micdadei, L. dumoffii a L. long­beachae) spôsobujú infekcie u osôb so závažným imunodeficitom či s chronickými chorobami. L. long­beachae sa vyskytuje endemicky v Austrálii a na Novom Zélande a až jednou tretinou sa podieľa na etiológii legionelóz.

Legionely sa prenášajú inhaláciou vodného aerosólu a u nozokomiálnych LCH často aspiráciou. Vznik ochorenia závisí od viacerých faktorov, jednak zo strany pacientov (4, 5), ale aj zo strany kolonizujúcich legionel. Dôležitá je ich virulencia, asociácia s amébami, spôsob a dĺžka expozície, typy legionel a ako menej významný sa javí kvantitatívny parameter osídlenia. Najviac ohrození sú jedinci s rizikovými faktormi (vyšší vek, chronické choroby, imunosupresia, malígne ochorenia, nikotinizmus, alkoholizmus, diabetes a iné). Interhumánny prenos infekcie sa zatiaľ nedokázal, avšak nedávno bol prvýkrát popísaný prípad pravdepodobného prenosu L. pneumophila počas epidémie v Portugalsku v roku 2015 (6).

Klinický obraz

Legionárska choroba (LCH) je závažné febrilné ochorenie pľúc, najčastejšie pod obrazom atypickej pneumónie, ale nezriedka sa manifestuje ako sepsa s multisystémovým zlyhávaním. Po 2 – 10-dňovej inkubačnej dobe nájdeme popri dyspnoe, suchom kašli a bolesti na hrudníku (4, 5) aj viaceré nešpecifické príznaky (horúčka, triaška, cefalea, myalgie, malátnosť, únava, zmätenosť, halucinácie). Asi u 40 % chorých môže byť prítomná i pleuritída a u pacientov s nádorovým ochorením až absces pľúc. Produkcia spúta sa pozoruje len u viac než polovice pacientov. Hnačky a vomitus sa vyskytujú u 25 – 50 % pacientov (7, 8).

Podľa medzinárodných kritérií sa ako potvrdené prípady hlásia ochorenia s izoláciou legionel z biologických vzoriek, s dôkazom legionelového antigénu v moči pacienta a so sérologicky dokázanou infekciou Lp.1, zatiaľ čo ochorenia diagnostikované inými metódami sú klasifikované ako pravdepodobné.

Pontiacka horúčka (PH) je mierne, chrípke podobné nepneumonické ochorenie, ktoré sa vyvinie po 1 – 3-dňovej inkubačnej dobe. PH sa nelieči antibiotikami a za 3 – 5 dní odznie (9).

Diagnostika

Diagnostika legionelóz je zložitá, najmä pre netypické klinické príznaky infekcie a nie vždy dominujúcu atypickú pneumóniu (10, 11, 12). Diagnostika sa opiera predovšetkým o špecifické laboratórne testy a epidemiologickú anamnézu (expozícia vode) (13). Pri podozrení na legionelózu sa pri epidemiologickom vyšetrení pátra po faktoroch prenosu kultivačným vyšetrením vzoriek vôd z vodovodnej siete (zásobné tanky teplej úžitkovej vody, ústia siete), z klimatizačných jednotiek (chladiace veže, práčky vzduchu), z bazénov, zo zariadení hydroterapie a termálnych vôd. V niektorých prípadoch sa na vyšetrenie vôd používa aj PCR (14).

Testy priamej diagnostiky

Umožňujú stanovenie diagnózy v akútnej fáze ochorenia, a to najmä detekciou legionelového antigénu v moči a dôkazom DNA legionel pomocou PCR/RT-PCR v sére, vo vzorkách z dolných dýchacích ciest a v moči. Kultivácia na špecifických pôdach zostáva zlatým štandardom, ale pre svoju materiálovú a časovú náročnosť sa využíva málo.

Kultivácia

Legionely sú kultivačne a nutrične veľmi náročné, nevyhnutný je vysoký obsah železa a L-cysteín (4, 7,10). Pre izolačné záchyty z bronchoalveolárnej laváže (BAL), spúta a vôd sa používajú selektívne BCYEα pôdy s antibiotikami s kultiváciou 7 – 10 dní pri 35 – 37 °C s 2,5-percentným CO2. Najčastejšie sa na potlačenie rastu nežiaducej mikroflóry pri vyšetrení vôd v pôdach okrem glycínu používajú vankomycín a polymyxín B s anisomycínom (MWY pôda) alebo cykloheximidom (GVPC pôda) a pre klinické vzorky (BMPA pôda) pôdy s anisomycínom a cefamandolom (15). Z toho istého dôvodu treba vzorky opracovať tepelne (50 °C/30 min.) alebo s kyslým pufrom (HCl-KCl, pH 2,2). Legionely nerastú na krvnom agare a ani na BCYEα pôdach bez L-cysteínu. Senzitivita vyšetrenia (Tabuľka č. 1) závisí od druhu vzoriek, uvádza sa 10 – 80 %, najväčšia je zo vzoriek z dolných dýchacích ciest (11).

Mikroskopické metódy

Používajú sa málo, legionely sa v tkanivách špecificky farbia v priamej imunofluorescencii len s monoklónovými protilátkami.

Dôkaz legionelového antigénu v moči pomocou ELISA

Vysoko špecifická (95 %) (Tabuľka č. 1), rýchla a senzitívna (70 – 90 %) metóda (11, 16). Komerčné testy sú cielené na dôkaz legionel L.p. sk 1, a preto môže asi tretina ochorení diagnostike unikať (4, 12). Menej sa používa imunochromatografický test. Asi 80 % osôb intermitentne vylučuje antigén počas oboch foriem legionelózy, najčastejšie však na začiatku infekcie a môže končiť po terapii alebo u 50 – 75 % pacientov až po 1 – 2 mesiacoch i neskôr (17). Pozorovala sa aj korelácia senzitivity testu so závažnosťou ochorenia (18).

Detekcia nukleovej kyseliny

Na amplifikáciu legionella-špecifických DNA sekvencií v biologických vzorkách sa využívajú primery cielené na gény 16S rRNA (19), 5S rRNA (20), 23S rRNA (21) a na gén mip (macrophage infectivity potentiator) (22), ale aj na kombinácie 23S-5S rRNA (23). DNA amplifikácia v PCR (Tabuľka č. 1) je vysoko špecifická (< 90 %) a senzitívna metóda na dôkaz legionel v BAL (24), v sére (25) a v moči pacientov (26), porovnateľná s kultiváciou a urinárnym testom (11). Rýchlosť a vysoká špecificita PCR/RT-PCR umožňujú včas nasadiť terapiu (4, 26), keď sú kultivačné a sérologické vyšetrenia ešte často negatívne.

Identifikácia izolátov

Je založená na fenotypových sérologických metódach (aglutinácia, imunofluorescencia) s monoklónovými (30) alebo polyklónovými protilátkami (8), na genotypových metódach a aj na MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry) (31, 32). Výhody MALDI-TOF na identifikáciu druhov sú v rýchlosti, jednoduchosti a citlivosti metódy (32, 35).

Genotypizačné metódy (RFLP, PFGE, AFLP a iné) vyvinuté pre L. pneumophila sa využívajú hlavne na epidemiologické účely (31, 32). Metódy sekvenačnej subtypizácie – SBT (sequence-based typing) založené na porovnávaní sekvencií niekoľkých fragmentov PCR-amplifikovanej DNA sú zlatým štandardom v typizácii kmeňov L. pneumophila (33). SBT využíva sekvenáciu amplikónov fragmentov génov flaA, pilE, asd, mip, mompS, proA a neuA (34), najčastejšie fragmentu génu mip. Určuje sa zhoda sekvenácie mip kmeňa so sekvenáciami génu mip legionel v databáze. Väčšinu infekcií vo svete spôsobilo len niekoľko sekvenačných typov (ST), napríklad ST1, ST23, ST37, ST40, ST47, ST62 (31). Na potvrdenie epidemiologickej súvislosti slúži databáza SBT pre L. pneumophila (31). V ostatnom čase sa typizácia doplnila aj o mapovanie a sekvenovanie celého genómu legionel (31).

Testy nepriamej diagnostiky

Sérologické testy

Sú prínosom až v neskoršej fáze ochorenia, väčšinou počas 3 – 9 týždňov i viac, pričom asi 20 % pacientov vôbec netvorí protilátky. Protilátky v párových vzorkách sér sa dokazujú v testoch nepriamej imunofluorescencie a v aglutinačnej reakcii, menej v ELISA (27). Dôkazom infekcie je štvornásobný vzostup titra protilátok proti legionelám a v jedinej vzorke séra titer ≥ 1 : 256. Skrížená reaktivita protilátok proti LPS iných baktérií sa vyskytuje pomerne zriedka (28, 29).

V diferenciálnej diagnostike legionelóz sa vyšetruje prítomnosť protilátok proti agensom, ktoré vyvolávajú atypickú pneumóniu (chlamýdie, mykoplazmy, F. tularensis, Coxiella burnetii a iné) pri zohľadnení epidemiologických súvislostí ochorenia.

Z prehľadu laboratórnych diagnostických metód v EU/EEA na dôkaz LCH v rokoch 2011 – 2015 (1) vyplýva, že priemerne sa využilo len 1,07 testu na stanovenie ochorenia (30 532 LCH a 32 721 testov). Dôkazom legionelového antigénu v moči sa v roku 2015 stanovilo priemerne 80,8 % LCH, respektíve až 88,9 %. Využitie kultivácie je stabilne veľmi nízke (12 %), takže skutočnú etiológiu LCH často nepoznáme. V roku 2015 vzrástol podiel PCR zo 4,3 % na 10,5 %. Izolovali sa legionely druhu L. pneumophila v 96,3 % a z nich 82,9 % tvorili izoláty Lp. sk 1. Táto etiologická štruktúra je za ostatné roky stabilná. Sérologické testy sa v diagnostike použili len v 4 %.

Liečba legionárskej choroby

Rýchla diagnostika a liečba LCH sú pre záchranu života pacienta často rozhodujúce (4, 26). Základom liečby sú makrolidové antibiotiká, pôvodne erytromycín, počas 3 týždňov a rifampicín u pacientov s imunosupresiou (4). Včasná liečba znižuje letalitu a zabráni relapsom. V súčasnosti sa indikuje azitromycín u pacientov s ľahším priebehom infekcie na 5 dní, chinolóny na 7 – 10 dní, erytromycín, telitromycín (p. o. 800 mg/24 hod.) či doxycyklín (i. v., p. o. 200 mg/24 hod.) počas 21 dní. U pacientov s imunosupresiou a s rizikovými faktormi sa volí azitromycín/ciprofloxacín (i. v. 400 mg/8 – 12 hod, p. o. 500 – 750 mg/12 hod.) počas 7 – 14 dní alebo levofloxacín (i. v., p. o. 500 – 750 mg/24 hod.) počas 14 dní. Liečba sa predlžuje u pacientov s pľúcnym abscesom, empyémom či endokarditídou (4).

Prevencia

Dodržiavanie preventívnych opatrení na zníženie legionelovej kolonizácie vychádza z ich zložitej ekológie vo vodných systémoch a z rôznej citlivosti planktonických a sesilných legionel voči rôznym dezinfekčným postupom (36). Súčasťou odporúčaní sú aj osobitné technické a režimové opatrenia na minimalizovanie zdravotného rizika (37).

Primárna prevencia je zameraná na zabránenie osídľovania a pomnožovania legionel vo vodovodných systémoch, čo predstavujú opatrenia na odstránenie slepých častí, stagnácie vody, tvorby biofilmov a systémovej dezinfekcie vody. Najčastejšie sa používa chlór, chlórdioxid, monochlóramín s dlhodobým reziduálnym účinkom, tepelné metódy a ionizácia (36, 37). Na inaktiváciu voľných legionel je potrebná hladina 1 mg/l reziduálneho chlóru, ale na kontrolu legionel v biofilmoch 2 – 6 mg/l. Vyššie hladiny chlóru (50 mg/l) sú potrebné pri koexistencii s cystami améb rodu Acanthamoeba. Dezinfekčný účinok sa zvyšuje zahrievaním vody. Na prevenciu kolonizácie sa využíva aj kontinuálny ohrev vody na 60 °C vo vodných tankoch a udržiavanie tepelného režimu v sieti na úrovni ≥ 55 ºC v rozvodoch teplej úžitkovej vody (TUV) a < 20 ºC studenej vody (13). Monitorovanie legionelovej kolonizácie je dôležité najmä v nemocniciach (38) a v domovoch pre starých ľudí. Pri vyšetreniach sa odoberajú vzorky TUV a studenej vody z najvzdialenejších miest, z rizikových oddelení nemocníc a z recirkulujúcej vody pred vstupom do ohrievača (13).

Voda pre bazény, vírivé kúpele by mala byť filtrovaná a dezinfikovaná halogénmi (chlór 1 – 2 mg/l, bróm 2 – 3 mg/l), spolu s chlórovaním môže byť účinná aj ionizácia. V klimatizačných zariadeniach/chladiacich vežiach sa aj v recirkulujúcej vode udržiavajú hladiny voľného chlóru/chlórdioxidu na úrovni 0,5 – 1 mg/l, respektíve brómu na úrovni 1 – 2 mg/l. Pred odkaľovaním a čistením sa vykoná dezinfekcia oxidačnými biocídmi (chlórdioxid, chlór, bróm) na úrovni 5 mg/l počas 5 hodín alebo 10 mg/l počas 24 hodín, pri zásaditom pH sa chlór zvýši na 15 – 20 mg/l. Po čistení sa rovnaká dezinfekcia opakuje.

Sekundárnu prevenciu v systémoch TÚV predstavuje buď hypertermálne opakované prepláchnutie siete vodou ohriatou na 70 – 80 °C tak, aby jej teplota počas 30 minút neklesla v distálnych častiach (37), alebo jednorazové hyperchlórovanie (10 mg/l), pričom po 1 – 2 hodinách sa voda v systéme vymieňa za čerstvú a úroveň chlóru sa ponechá na hladine 0,5 – 1 mg/l. Chlórdioxid (ClO2) sa v nárazových vysokých dávkach (50 – 80 mg/l) počas 1 hodiny s ďalšou kontinuálnou hladinou 3 – 5 mg/l ClO2 používa pre lepší prienik do biofilmov. V nemocniciach sa vykonáva zväčša kombinované hypertermálne a nárazové chlórovanie s intenzívnou surveillance legionelóz pri viac ako 30-percentnej kolonizácii vodovodnej siete alebo pri dôkaze nozokomiálnej legionelózy (38). V chladiacich vežiach sa po nárazovom dávkovaní halogénov 50 mg/l počas 1 – 2 hodín udržuje hladina 10 mg/l počas 24 hodín (13).

Záver

Legionelové infekcie sú sapronózy, ktoré si vyžadujú pozornosť pre neraz závažný priebeh legionárskej choroby, zložitú diagnostiku a environmentálne riziko expozície vodnému aerosólu najmä pre staršie osoby s imunodeficitom a s chronickými chorobami. Diagnostika je založená na špecifických laboratórnych metódach, vyžaduje klinickú skúsenosť a cielenú epidemiologickú anamnézu (údaje o expozícii vode).

Predchádzať nákaze je možné len interdisciplinárnym prístupom dodržiavania preventívnych opatrení zameraných na elimináciu legionel vo vodovodných systémoch, zariadeniach hydroterapie a v chladiacich vežiach klimatizačných zariadení.

Literatúra

1. J. Beauté et al. Surveillance and outbreak reports. Legionnaires’disease in Europe, 2011-2015. European Centre for Disease Prevention and Control. Legionnaires’ disease in Europe, 2016. Stockholm: ECDC, 2016; First View: 1 – 12  
2. Špaleková M., Kotrbancová M. Diagnostika a epidemiológia legionelóz. Zborník abstraktov, 26. Pečenkovy epidemiologické dny, ČR, Luhačovice, 16. – 18. 9. 2014, s. 91
3. Špaleková M., Kotrbancová M., Šimonyiová D., Fulová M. Správa o zoonózach, pôvodcoch zoonóz a alimentárnych nákazách v Slovenskej republike za rok 2015, Legionely, s. 32 – 34, Ministerstvo pôdohospodárstva a rozvoja vidieka SR, 2016, ISBN 978-80-89738-08-3
4. Diederen B. M. W. Legionella spp. and Legionnaires‘ disease. J Infect, 2008; 56:1 – 12
5. Phin N., Parry-Ford F., Harrison T. et al. Epidemiology and clinical management of Legionnaires’ disease. Lancet Infect Dis, 2014; 14:1011 – 21
6. Correia A. M., Ferreira J. S., Borges V. et al. Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires‘ Disease. N Engl J Med, 2016;374: 497 – 498
7. Fields B. S. et al. Legionella and Legionnaires’ Disease: 25 Years of Investigation. Clin Microbiol Rev, 2002;15:506 – 520
8. Špaleková M. Legionelózy – klinický obraz, epidemiológia, diagnostika a liečba. Via practica, 2010;7:155 – 158
9. Tossa P., Deloge-Abarkan M., Zmirou-Navier D. et al. Pontiac fever: an operational definition for epidemiological studies. BMC Publ.Health, 2006;6(112):1 – 10
10. Waterer G. W., Baselski V. S., Wunderink R. G. Legionella and community-acquired pneumonia: a review of current diagnostic tests from a clinician‘s viewpoint. Am J Med, 2001; 110: 41 – 48
11. Murdoch D. R. Diagnosis of Legionella infection, Clin Infect Dis, 2003;36(1):64 – 69
12. Cunha B. A. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect, 2006;12:12 – 24
13. Bartram J., Chartier Y., Lee V. J. et al. Legionella and the prevention of legionellosis. Geneva, Switzerland: World Health Organization Press, 2007; 276 s
14. Dusserre E., Ginevra CH., Hallier-Soulier S. et al. A PCR-Based Method for Monitoring Legionella pneumophila in Water Samples Detects Viable but Noncultivable Legionellae That Can Recover Their Cultivability. App Environ Microbiol, 2008;74(15):4817 – 4824
15. Descours G., Cassier P., Forey F. et al. Evaluation of BMPA, MWY, GVPC and BCYE media for the isolation of Legionella species from respiratory samples. Journal of Microbiological Methods, 2014; 98:119 – 121
16. Jiang L., Chen Y., Xia S. et al. The clinical value of urinary antigen detection of Legionella pneumonia. Zhongua Jie He He Hu Xi Za Zhi, 2015;38(1):29 – 33
17. Higa F., Fujita J., Koide M. Clinical features of two cases of legionnaires’disease with persistence of legionella urinary antigen excretion. Intern Med, 2008;47(3):173 – 8
18. Blazquez R. M., Espinosa F. J., Martinez-Toldos C. M. et al. Sensitivity of urinary antigen test in relation to clinical severity in a large outbreak of Legionella pneumonia in Spain. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2005;24:488 – 491
19. Cloud J. L., Carroll K. C., Pixton P. et al. Detection of Legionella Species in Respiratory Specimens Using PCR with Sequencing Confirmation. J Clin Microbiol, 2000;38(5): 1709 – 1712
20. Lindsay D. S. J., Abraham W. H., Findlay W. et al. Laboratory diagnosis of legionnaires disease due to Legionella pneumophila serogroup 1, comparison of phenotypic and genotypic methods. J Med Microbiol, 2004;53:183-187
21. Nazarian E. J., Bopp D. J., Saylors A. et al. Design and implementation of a protocol for the detection of Legionella in clinical and environmental samples. Diagn Microbiol Dis, 2008;62(2):125 – 132
22. Lindsay D. S. J., Abraham W. H., Fallon R. J. Detection of mip Gene by PCR for Diagnosis of Legionnaires’Disease. J Clin Microbiol, 1994;32(12):3068 – 3069
23. Yang G., Benson R., Pelish T. et al. Dual detection of Legionella pneumophila and Legionella species by real-time PCR targeting the 23S-5S rRNA gene spacer region. Clin Microbiol Infect, 2010;16 (3): 255 – 261
24. Jaulhac B., Nowicki M., Bornstein N. et al. Detection of legionella spp. in bronchoalveolar lavage fluids by DNA amplification. J Clin Microbiol, 1992;30: 920 – 924
25. Diederen B. M. W., De Jong C. M. A. et al. Detection and quantification of Legionella pneumophila DNA in serum: case reports and review of the literature. J Medical Microbiol, 2006;55:639 – 642
26. Lück P. C. Diagnostics and Clinical Disease Treatment. In: Legionella: Molecular Microbiology, Caister Academic Press, 2008;19 – 34
27. Yzerman E. P., Den Boer J. W., Lettinga K. D. et al. Sensitivity of three serum antibody tests in a large outbreak of legionnaires disease in the Netherlands. J Med Microbiol, 2006;55: 561 – 566
28. Bazovská S., Špaleková M. Problém špecificity sérologických diagnostických testov pri legionelóze. Epidemiol Mikrobiol Imunol, 1998; 47(4):141 – 144
29. Kotrbancová M., Výrosteková V., Guryčová D., Špaleková M. Laboratory diagnostics of legionellosis and tularemia – serological testing and PCR- In: 5th Scientific congress of zoonoses – protection of public and animal health, Bratislava 2016, Slovak Medical University in Bratislava, 2016 s. 212 – 217, ISBN 978-80-89702-30-5
30. Helbig J. H., Kurtz J. B., Pastoris M. C. et al. Antigenic lipopolysaccharide components of Legionella pneumophila recognized by monoclonal antibodies: possibilities and limitations for division of the species into serogroups. J Clin Microbiol, 1997;35(11):2841 – 5
31. Khodr A., Kay E., Gomez-Valero L. et al. Molecular epidemiology, phylogeny and evolution of Legionella. Infection Genetics and Evolution, 2016;43:108 – 122
32. Wang Y. F. W., Fu J. Rapid laboratory diagnosis for respiratory infectious diseases by using MALDI-TOF mass spectrometry. J Thorac Dis, 2014;6(5):507 – 511
33. Gaia V., Fry N. K., Afshar B. et al. Consensus sequence-based scheme for epidemiological typing of clinical and environmental isolates of Legionella pneumophila. J Clin Microbiol, 2005;43:2047 – 52
34. Rantakokko-Jalava K., Jalava J. Development of conventional and real-time PCR assays for detection of Legionella DNA in respiratory specimens. J Clin Microbiol, 2001;39(8): 2904 – 2910
35. Dilger T., Melzl H., Gessner A. Rapid and reliable identification of waterborne Legionella species by MALDI-TOF mass spectrometry. Journal of Microbiological Methods, 2016;127: 154 – 159
36. Špaleková, M. Účinnosť rôznych dezinfekčných postupov na inaktiváciu legionel. Česká a Slovenská Hygiena, Vol.2, No.3, 2005, s. 80 – 84
37. Members of European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires Disease and European Working Group for Legionella infections: European Guidelines for control and prevention of Travel Associated Legionnaires’ Disease. 2005, January, s. 80
38. Špaleková M. Výskyt a problematika legionelových infekcií v nemocničnom prostredí. In: Antibiotiká a Rezistencia, Roč. 10, č. 1, 2011, s. 24 – 28. ISSN 1336 – 1147