Nádory štítnej žľazy sú pomerne častým nálezom. Vo väčšine prípadov ide o primárne novotvary. Obzvlášť raritné sú sekundárne malignity. Môže ísť o priame prerastanie z priľahlých štruktúr (napríklad dlaždicovo-bunkové karcinómy horných dýchacích ciest a pažeráka) alebo o ložiská v dôsledku vaskulárneho šírenia zo vzdialených oblastí [2]. Ide hlavne o pacientov s novovzniknutou a rýchlo rastúcou léziou štítnej žľazy. Zvlášť dôležité je na to myslieť v prípadoch malignity v anamnéze, pokojne aj spred desiatich rokov [3].

Napriek zriedkavej frekvencii výskytu sme sa nedávno s podobným prípadom stretli aj my. Tento prípad taktiež podporuje potrebu dôkladnej anamnézy a podrobných údajov o pacientoch zapisovaných do sprievodných lístkov k bioptickým vzorkám.

Kazuistika

V našom prípade išlo o 66-ročnú ženu s klinicky verifikovaným uzlom v pravom laloku štítnej žľazy. Subjektívne sa u pacientky vyskytol len pocit cudzieho telesa v krku pri jedení, bez sťaženého prehĺtania alebo porúch dýchania. Objektívne už viac ako 4 mesiace pred operáciou sa objavila hmatná masa na krku. Cytologické vyšetrenie nebolo realizované.

Na rýchlu peroperačnú biopsiu bol zaslaný pravý lalok štítnej žľazy veľkosti cca 55 × 30 × 16 mm, kde bol na reze prítomný pomerne ostro ohraničený uzol veľkosti cca 28 × 25 mm svetlo-hnedej farby, mäkkej konzistencie a s areálmi krvácania. Ostatný parenchým bol bez patomorfologických zmien. V odtlačkovej cytológii sa zachytili nepočetné samostatné atypické bunky na hemoragickom pozadí. V histologických rezoch bola lézia ohraničená väzivovou kapsulou a tvorená bunkami s bohatou svetlou cytoplazmou a s menšími okrúhlymi jadrami s fokálne prominujúcimi jadierkami. Ani pri podrobnom skúmaní sa nenašli charakteristické črty primárnych nádorov ako napríklad mikrokalcifikácie charakteru psammomatóznych teliesok, nukleárne atypie typu zárezov jadrovej membrány a pseudoinklúzií, ktoré sa vyskytujú pri papilárnom karcinóme štítnej žľazy, ani depozity amyloidu pri medulárnom karcinóme. Nebola evidentná ani tvorba folikulov a prítomnosť koloidu ako pri folikulárnom karcinóme. Vzhľadom na to bolo vyjadrené podozrenie na metastázu malígneho novotvaru zatiaľ neznámeho origa. Nakoľko existuje široké spektrum novotvarov a tumoriformných lézií, ktoré majú podobný cytomorfologický vzhľad a sú tvorené svetlými bunkami, v definitívnej biopsii boli realizované rozsiahlejšie dodatočné analýzy za účelom dodiferencovania lézie.

Imunohistochemické vyšetrenie preukázalo absenciu expresie markerov nádorov štítnej žľazy (TTF-1, tyroglobulín, kalcitonín, synaptofyzín a chromogranín). Vylúčili sme svetlobunkový („clear cell“, respektíve „lipid-rich cell“) variant folikulárneho adenómu, adenolipóm, papilárny, folikulárny, medulárny aj anaplastický karcinóm štítnej žľazy, adenóm prištítneho telieska („water clear cell“ variant). Z ostatných lézií vyskytujúcich sa v tejto lokalite sme vylúčili tiež atypický lipomatózny tumor, melanóm mäkkých tkanív, pekóm (nádor z perivaskulárnych epiteloidných buniek) aj tumor z granulárnych buniek („granular cell tumor“).

Dospeli sme k názoru, že ide o metastázu epitelového novotvaru – karcinómu a zamerali sme sa na hľadanie pôvodného origa. Z novotvarov s podobnými histomorfologickými znakmi prichádzal do úvahy karcinóm prsníka („lipid-rich cell“ prípadne „glycogen-rich cell“ typ), karcinóm gastrointestinálneho traktu s bunkami vzhľadu pečatného prsteňa („signet ring cell“), svetlobunkový karcinóm slinnej žľazy, endometria, vaječníka, močového mechúra a obličky. Bunky novotvaru navyše vykazovali pozitívnu expresiu PAX8, ktorý je okrem nádorov štítnej žľazy spájaný tiež s gynekologickými a urogenitálnymi nádormi. Z ďalšej imunohistochemickej analýzy sme zistili, že nádorové bunky sú pozitívne aj pri dôkaze CD10, RCC, EMA a VIM.

Všetky zistenia boli konzistentné s diagnózou svetlobunkového karcinómu (z jasných buniek) obličky („clear cell renal cell carcinoma“, RCC) predtým nazývaného aj Grawitzov tumor. Dodatočne bol zaslaný ešte ľavý lalok štítnej žľazy s 2 ložiskami s identickými histologickými parametrami aj s imunofenotypom ako ložisko v pravom laloku. Doplnené boli aj anamnestické údaje pacientky o nefrektómii pre karcinóm obličky približne 7 mesiacov pred tyroidektómiou.

Diskusia

RCC je najčastejší malígny tumor obličky v dospelej populácii. Vyskytuje sa častejšie u mužov, hlavne v 6. a 7. dekáde života. Väčšinou sa zistí náhodne pri zobrazovacích vyšetreniach, keďže symptomaticky sa prejaví až pri veľkej veľkosti. Má tendenciu metastázovať nepredvídateľným spôsobom. Približne 20 – 25 % pacientov má vzdialené metastázy (MTS) už v čase stanovenia diagnózy a okolo 10 % pacientov ešte pred zistením primárneho tumoru [6]. Typické miesta výskytu MTS RCC sú pľúca, lymfatické uzliny, kosti, pečeň, nadobličky, ale aj pankreas [7].

Na našom pracovisku sme sa v poslednom čase stretli s MTS RCC v koži, slinnej žľaze, v žalúdku a duodene. Zaujímavý je fakt, že vzdialené MTS sa často objavujú aj desiatky rokov po iniciálnej liečbe. V literatúre sa uvádza, že u 1 z 3 pacientov sa vyvinú vzdialené MTS [4]. Klinicky sú MTS v štítnej žľaze často asymptomatické alebo sa prejavujú podobne ako primárne tumory, teda nebolestivým zväčšením alebo prítomnosťou solitárneho uzla. Symptomatológia do veľkej miery súvisí s veľkosťou metastázy. V súčasnosti je metódou voľby v liečbe metastatického RCC systémová, najlepšie cielená, liečba za použitia tyrozínkinázových inhibítorov, prípadne chemoterapie [6].

Záver

Z praxe vieme, že RCC sa často maskuje za iné primárne nádory a môže sa objaviť na rôznych – aj nezvyčajných – miestach. U pacientov s karcinómom obličky v anamnéze treba myslieť na možnosť MTS aj roky po nefrektómii. Napriek tomu, že štítna žľaza je sa vyznačuje len raritným výskytom MTS, RCC je z nich štatisticky jedným z najčastejších. Vzhľadom na rozsiahlu diferenciálnu diagnostiku svetlobunkových lézií a množstvo typov, podtypov a variantov RCC sú anamnestické údaje pre histopatologickú diagnostiku kľúčové.

Literatúra

1. Straccia P, Mosseri C, Brunelli C, Rossi ED, Lombardi CP, Pontecorvi A, Fadda G. Diagnosis and Treatment of Metastases to the Thyroid Gland: a Meta-Analysis. Endocr Pathol. 2017; 28(2): 112-120
2. Lloyd RV, Osamura RY, Klöppel G, Rosai J. 2017 (Eds): WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs. Lyon, France: WHO Press, 2017. ISBN 978-92-832-4493-6
3. Chung AY, Tran TB, Brumund KT, Weisman RA, Bouvet M. Metastases to the thyroid: a review of the literature from the last decade. Thyroid. 2012; 22(3): 258-68
4. Sountoulides P, Metaxa L, Cindolo L. Atypical presentations and rare metastatic sites of renal cell carcinoma: a review of case reports. J Med Case Reports 2011; 5: 429
5. Mahmoudi HR, Kamyab K, Daneshpazhooh M. Cutaneous metastasis of renal cell carcinoma: a case report. Dermatol Online J. 2012; 18(5): 12
6. Berkiten G, Kumral TL, Yildrim G, Atar Y, Salturk Z, Dogan MO, Uyar Y, Kamali G. Metastasis of Renal Cell Carcinoma to the Head and Neck Region. Otolaryngology Online Journal 2016; 6(3)
7. Dudani S, de Velasco G, Wells C, Gan CL, Donskov F, Porta C. Sites of metastasis and survival in metastatic renal cell carcinoma (mRCC): Results from the International mRCC Database Consortium (IMDC). Journal of Clinical Oncology 2020; 38(6): 642