POPÁLENINY

author

MUDr. Peter Lengyel, PhD.

31. December 2021
Article image

Vplyv nadmernej teploty a tepelnej energie na človeka vie organizmu poškodiť. Teplota pôsobí na ľudské telo, ktoré má schopnosti sa adaptovať. Po prekročení týchto možností a schopností dochádza k poškodeniu organizmu z tepla.

Úvod

Vo svete je ročný výskyt ťažkých popálenín 0,2 až 2,9/10 000 obyvateľov s klesajúcim trendom v čase. Takmer 50 % pacientov bolo mladších ako 16 rokov, a ~ 60 % pacientov bolo mužov. Plamene, obareniny a kontaktné popáleniny boli najrozšírenejšie príčiny na celkovej populácii, ale u detí dominovali obareniny. Na Slovensku je ročne ošetrených medzi 25 000 až 27 000 úrazov popálením vo všetkých vekových skupinách. Z nich tvoria približne jednu tretinu detskí pacienti. Ročne si hospitalizáciu vyžaduje okolo 2 000 postihnutých. Z tohto počtu si okolo 600 popálených vyžaduje vysoko špecializovanú starostlivosť, ktorú je možné poskytnúť len v popáleninových centrách (1).

Etiológia

Príčinami popálenia bývajú najčastejšie obarenia horúcimi tekutinami (obareniny), popáleniny plameňom, horúce predmety (kontaktné popáleniny), elektrický prúd (elektrické popáleniny), ožiarenie (radiačné popáleniny) a priradené poleptaniny kyselinami alebo lúhmi (chemické).

Obarenie je najčastejšou príčinou u nás hospitalizovaných pacientov (64 %) – ide o horúci čaj, mlieko, kávu, polievku. Väčšinou sa jedná o popáleniny v domácnosti, najčastejšími obeťami sú deti a ženy v domácnosti. Spravidla, ak sa nejedná o väčší rozsah popáleniny, je prognóza dobrá (Obrázok č. 1). Na druhom mieste je plameň (26 %) ako príčina popáleniny. Spravidla postihuje mužov, hlavne v produktívnom veku alebo starších ľudí žijúcich samých v domácnostiach, taktiež je typické vypaľovanie trávy. Popáleniny plameňom bývajú hlbokého II. až III. stupňa a obvykle je nutná chirurgická liečba. Ak je miestom úrazu uzavretý priestor, obvykle dochádza aj k popáleniu dýchacích ciest, čo prognosticky zhoršuje vyhliadky postihnutého na prežitie a uzdravenie (Obrázok č. 2). Kontaktné popáleniny tvoria 5 % všetkých našich hospitalizovaných pacientov. Zdroj tepla je v priamom kontakte s poraneným miestom a odovzdá tepelnú energiu. Obranná reakcia je u pacienta oneskorená a ak ide o dobre vodivý zdroj, tak je poranenie hlboké, napr. popáleniny v teréne diabetickej nohy, popáleniny u epileptikov počas záchvatu, u osôb v etylickom stave. Popáleniny elektrickým prúdom tvoria 3,5 % našich hospitalizovaných ošetrených pacientov a vyznačujú sa mechanizmom priameho poškodenia prechodom prúdu, ošľahnutím elektrickým oblúkom a častý výskyt je u mužov. V prípade priameho kontaktu so zdrojom prúdu je u pacienta vstupná rana a výstupná rana, kde opustil elektrický prúd organizmus (Obrázok č. 3). Tieto poranenia, hlavne ak ide o vysoké napätie (viac ako 1 000 V), nezriedka usmrcujú obeť, ktorá ak úraz prežije, má zvyčajne hlboké a mutilujúce popáleniny indikované k chirurgickej liečbe (nekrektómie, amputácie, rekonštrukčné zákroky). Chemické popáleniny (poleptaniny) tvoria 1,2 % našich hospitalizovaných ošetrených pacientov. Ide o poškodenie kyselinami alebo lúhmi. Poleptanie lúhom vedie ku kolikvačnej nekróze, poleptanie kyselinou vedie ku koagulačnej nekróze. Vyskytujú sa zriedkavo, spravidla je poškodenie hlboké, často je nutná chirurgická liečba. Radiačné popáleniny sú veľmi zriedkavé, ide o 0,3 % našich hospitalizovaných ošetrených pacientov. Ide o typické vojnové poranenia. U nás sú to najmä pacienti po onkologických ochoreniach, kde bola ordinovaná a vykonaná rádioterapia (2).

K termickým úrazom radíme aj omrzliny ako negatívne termické postihnutie. Omrzlina je traumatické poškodenie spôsobené chladom, ktoré je spôsobené zlyhaním obranných mechanizmov proti tepelnému prostrediu, ktoré má klasicky za následok pokles lokalizovanej teploty pod bod mrazu, hoci chladom spôsobené zranenie môže byť rovnako dôsledkom poškodenia nemrznúceho prostredia. Zranenie spojené s omrzlinami sa pripisuje dvom širokým mechanickým kategóriám: prvá z nich je kategória priameho bunkového poškodenia a smrť v dôsledku poškodenia chladom a druhá je oneskorený proces sprostredkovaný pomocou progresívnej ischémie tkanív. Typické lokalizácie sú periférne časti končatín – prsty rúk, nôh, nos, uši (3).

Klinický obraz

Závažnosť a prognóza popálenín závisia od mnohých faktorov, z ktorých najdôležitejšie sú tieto (2):

1. hĺbka popáleniny – čím je popálenina hlbšia, tým býva horšia prognóza. Rozlišujeme niekoľko stupňov popálenia:

Popáleniny I. stupňa – klinicky sa prejavujú bolestivosťou a začervenaním. Histologickým nálezom je parciálne zničená epidermis, intaktná bazálna membrána. Z hľadiska prognózy je táto priaznivá, hojenie v priebehu 4 – 7 dní.

Popáleniny II. a stupňa (povrchové) – klinicky sa prejavujú bolestivosťou, začervenaním a pľuzgiermi. Histologickým nálezom je parciálne deštruovaná bazálna membrána. Z prognostického hľadiska hojenie trvá 10 – 15 dní.

Popáleniny II. b stupňa (hlboké) – klinicky sa prejavujú začervenaním, pľuzgiermi a menšou bolestivosťou, spravidla je odlúčená epidermis po bulách. Histologickým nálezom je bazálna membrána úplne deštruovaná, dermálna vrstva kože čiastočne zničená, prežívajú epidermálne bunky v okolí vlasových folikulov a ostatných kožných adnex. Z prognostického hľadiska je hojenie pomalé (3 – 4 týždne), alebo ak sa nezhoja, vyžadujú operáciu.

Popáleniny III. stupňa – klinicky sa prejavujú hnedými, čiernymi alebo bielymi plochami, bez pľuzgierov a bez citlivosti. Histologickým nálezom je epidermis a dermis úplne zničená, podkožné tkanivo viac alebo menej poškodené. Z prognostického hľadiska sa nezhoja, vyžadujú operáciu.

Popáleniny IV. stupňa – táto skupina popálenín postihuje celú hrúbku kože a okrem toho súčasne po termickom poškodení nekrotizujú aj hlboko uložené tkanivá (svaly, šľachy, nervy, cievy, kosti). Klinicky sa prejavuje zuhoľnatením tkaniva alebo aj mumifikáciou. Takéto poškodenia vznikajú najmä pri úrazoch spôsobených plameňom, kontaktom u epileptikov alebo elektrickým prúdom vysokého napätia.

2. rozsah popáleniny – s narastajúcim rozsahom popáleného povrchu tela rastie aj závažnosť popáleniny. Tento sa stanovuje podľa pravidla deviatich (rule of nines) a zakresľuje do Lundovho-Browderovho náčrtku popáleného pacienta. Plocha hlavy je 9 %, plocha horných končatín 2× 9 %, predná plocha trupu je 2× 9 %, zadná plocha trupu 2× 9 %, plocha pravej dolnej končatiny 2× 9 %, plocha ľavej dolnej končatiny 2× 9 % a genitálu 1 % (1).

3. lokalizácia popáleniny – popáleniny tváre a v oblasti genitálií vyžadujú zvláštnu starostlivosť a hospitalizáciu pacienta. Popáleniny v oblastiach inguiny alebo axily môžu spôsobiť pri nedostatočnej rehabilitácii vznik kontraktúr a obmedzenie pohybu. Pri cirkulárnych popáleninách je nevyhnutné sledovanie cirkulácie v postihnutej časti tela, v prípade zástavy cirkulácie je nevyhnutné vykonať uvoľňovacie nárezy.

4. prítomnosť inhalačného poranenia dýchacích ciest a intoxikácia oxidom uhoľnatým (CO) – výrazne zhoršujú zdravotný stav a prognózu pacienta. Obzvlášť závažný je edém v oblasti laryngu, ktorý môže spôsobiť úplnú obštrukciu dýchacích ciest a smrť zadusením. Pomerne závažnou komplikáciou postihnutia dýchacích ciest je hnisavá bronchopneumónia.

5. prítomnosť špecifických druhov popálenín – popáleniny elektrickým prúdom alebo poleptaniny si vyžadujú hospitalizáciu kvôli tomu, že sa spravidla jedná o hlboké poškodenie tkanív a je nutná špecializovaná zdravotná starostlivosť.

6. zdravotný stav pacienta pred popálením a pridružené ochorenia – vysoký vek a preexistujúce ochorenia výrazne zhoršujú a komplikujú priebeh popáleninovej choroby. Zo skúseností väčšiny popáleninových pracovísk vrátane nášho vyplýva, že dĺžka pobytu v nemocnici pre pacientov s tromi a viac komorbiditami je predĺžená približne dvojnásobne oproti pacientom bez komorbidít a pravdepodobnosť úmrtia je zvýšená takmer štvornásobne. Medzi najčastejšie komorbidity patria: hypertenzia 9,6 %, alkoholizmus 5,8 %, chronické pľúcne ochorenia 5,1 %, diabetes 4,4 %, závislosť od užívania drog 3,3 % a psychiatrické diagnózy 2,9 %. Pacienti s chronickým pľúcnym ochorením boli postihnutí dvojnásobne vyššou mortalitou, pobyt na JIS bol takmer dvojnásobne dlhší a celková doba pobytu bola takisto signifikantne zvýšená (2).

Klasifikácia závažnosti popáleninového úrazu:

a) kritické popáleniny – dospelí > 40 % , deti > 30 % popálenej plochy tela (BSA), z toho aspoň polovica III. st., u dospelých nad 60 rokov a detí do 3 rokov, pridružené poranenia, postihnutie dýchacích ciest, otrava CO, elektrické popáleniny vysokým napätím,

b) ťažké popáleniny – dospelí > 25 % BSA, deti > 15 %, aspoň polovica III. st., hlboké popáleniny hlavy, rúk, nôh, perinea bez prítomnosti popálenia dýchacích ciest, chemické popáleniny, preexistujúce ochorenia alebo pridružené trauma,

c) stredne ťažké popáleniny – popálená plocha 15 – 25 % BSA, hĺbka popáleniny najviac II. st., postihnutie aj rúk, nôh, tváre, ale bez postihnutia dýchacích ciest, pridružená nezávažná trauma,

d) ľahké popáleniny – popálená plocha nepresahuje 15 % BSA u dospelých a 10 % u detí, nepostihuje lokalitu tváre, rúk, nôh, genitálií ani perineum, hĺbka nepresahuje II. st.

Diagnostika

Spravidla je už anamnesticky možné stanoviť diagnózu termického úrazu. Dôležité je však určiť rozsah, stupeň, povahu a kompenzovanosť šokového stavu u rozsiahlych popálenín, ako aj pridružené poranenia a základné ochorenia okrem popálenín, ktoré zhoršujú prognosticky vyhliadky na prežitie, ako aj zhojenie pacienta. U takýchto pacientov sú indikované časované laboratórne vyšetrenia krvného obrazu, vnútorného prostredia a minerálov každých 8 hodín, sledovanie hodinovej diurézy. Stav tekutinovej resuscitácie u pacienta v hypovolemickom šoku súvisí s únikom nátria, albumínu a vody do interstícia, hemokoncentráciou a hroziacim zlyhaním obličiek a následne multiorgánovým zlyhaním. Takíto pacienti by podľa kritérií Európskej popáleninovej asociácie (EBA) mali byť liečení na špecializovaných pracoviskách – popáleninových centrách (4). Na Slovensku máme v súčasnosti 2 popáleninové pracoviská: Kliniku popálenín a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnice Košice-Šaca a Kliniku popálenín Univerzitnej Nemocnice v Bratislave-Ružinove. Tieto pracoviská sú vybavené kvalifikovaným tímom vyškolených pracovníkov s bohatými skúsenosťami v liečbe popálenín:

  • majú vhodné priestory a priestorové usporiadanie,
  • nachádzajú sa vo vnútri nemocnice, sú správne vybavené pre všetky aspekty liečby popáleninových pacientov,
  • liečia dospelých a/alebo deti so všetkými druhmi a rozsahmi popálenín,
  • disponujú zdravotníckym personálom a pracovníkom určeným na starostlivosť o pacienta s popáleninou,
  • popáleninové centrum je najvyššou formou zariadenia na starostlivosť o popálených,
  • udržiava veľmi vysokú úroveň odbornosti pri liečbe popálenia pacienta,
  • vykonáva ročne určitý minimálny počet akútnych ošetrení a operácií a následné rekonštrukčné chirurgické zákroky.

Z hľadiska posúdenia stavu pacientov, ktorých je vhodné a indikované preložiť na popáleninové centrum, platí (4):

  • pacienti s povrchovými alebo hlbokými dermálnymi popáleninami na viac ako 5 % celkovej plochy tela u detí mladších ako 2 roky,
  • pacienti s povrchovými alebo hlbokými dermálnymi popáleninami na viac ako 10 % celkovej plochy tela u detí vo veku 3 – 10 rokov,
  • pacienti s povrchovými alebo hlbokými dermálnymi popáleninami na viac ako 15 % celkovej plochy tela u detí vo veku 10 – 15 rokov,
  • pacienti s povrchovými alebo hlbokými dermálnymi popáleninami na viac ako 20 % celkovej plochy tela v dospelom veku,
  • pacienti s povrchovými alebo hlbokými dermálnymi popáleninami na viac ako 10 % celkovej plochy tela u seniorov starších ako 65 rokov,
  • pacienti, ktorí vyžadujú resuscitáciu pre rozsah popáleniny,
  • pacienti s popáleninami na tvári, rukách,
  • genitáliách alebo nad dôležitým skĺbením,
  • popáleniny hlbokej čiastočnej hrúbky kože (II b. st.) a popáleniny plnej hrúbky kože (III. st.) v akejkoľvek vekovej skupine a v akomkoľvek rozsahu,
  • cirkulačné popáleniny v akejkoľvek vekovej skupine s hroziacim compartment syndrómom,
  • akýkoľvek rozsah popáleniny so súbežnou traumou alebo ochorením, ktoré by mohli komplikovať liečbu, predĺžiť regeneráciu alebo ovplyvniť úmrtnosť,
  • popáleniny s podozrením z inhalačného poranenia (popáleniny dýchacích ciest),
  • popálenie pacientov, ktorí si vyžadujú z hľadiska svojho stavu (hendikepujúce ochorenie) špeciálnu sociálnu, emocionálnu podporu alebo dlhodobú podporu rehabilitácie,
  • elektrické popáleniny,
  • chemické popáleniny,
  • ochorenia, ktoré sa liečia podobne ako popáleniny, ako sú toxická epidermálna nekrolýza, nekrotizujúca fasciitída a podobne, ak je zasiahnutá oblasť kože 10 % plochy tela u detí a starších osôb a 15 % plochy tela u dospelých.

Diferenciálna diagnostika

Z hľadiska klinického obrazu treba od popálenín II. stupňa odlíšiť toxickú epidermálnu nekrolýzu ako Lyellov syndróm, respektíve Steinov-Leventhalov syndróm. V prípade týchto stavov je pozitívna anamnéza na podanie farmák, na ktoré je pacient alergický, respektíve difúzne progredujúce postihnutie vrátane lézií na slizniciach (5). Nekrotizujúca fasciitída môže pripomínať popáleniny staršieho dáta III. – IV. st. (napr. plameňom, elektrický prúdom). Prítomný je obvykle pozitívny bakteriologický nález z rany, prípadne pozitívna hemokultúra u pacienta s nekrotizujúcou fasciitídou.

Prvá pomoc a liečba

V rámci prvej pomoci musíme odviesť tepelnú energiu z miesta popálenej rany chladením – ľadové zábaly, tečúca voda najmenej 30 minút, ale zároveň sa vyhnúť podchladeniu pacienta. Ak dôjde k poleptaniu, je dôležité vyplachovanie veľkým množstvom vody na zníženie koncentrácie chemikálií, aby sme zaistili zníženie koncentrácie noxy na povrchu tela. V prípade rozsiahlej popáleniny sa musí zabezpečiť intravenózny prístup, zaistený močový katéter na meranie hodinovej diurézy.
Ak sú popálené nosné chĺpky alebo došlo v uzavretom priestore k úrazu plameňom či k výbuchu, je predpoklad inhalačného popálenia a to znamená možnú indikáciu na intubáciu a prijatie na JIS. Po prijatí do nemocnice sa musí zaviesť nazogastrická sonda a urobiť vyšetrenia vitálnych funkcii (PF, TT, TK), neurologického stavu, pridružených poranení, klasifikácia popálenín podľa celkovej popálenej plochy tela v %, dýchania a dýchacích ciest.

Ak sú prítomné cirkulárne hlboké popáleniny obvodu končatín, krku, trupu (II.b – III. st.), sú nevyhnutné uvoľňujúce incízie spočívajúce v prerezaní kože cik-cakovými nárezmi v mieste nekrotických popálenín. V prípade popálenín elektrickým prúdom s hrozbou edému svalstva a podkožia je indikovaná urgentná fasciotómia a/alebo uvoľnenie karpálneho tunelu.

Po vyhodnotení rozsahu poškodenia popálením (stanovení rozsahu) treba začať s resuscitáciou tekutinami. Vzorce ako usmernenie pre výpočet potreby tekutín prvých 24 hodín v ml sú nasledovné:

  1. dospelí pacienti:
    Brooke Army Hospital: 1,5 ml elektrolytu x rozsah postihnutia (%) x hmotnosť (kg) + 0,5 ml koloidu x rozsah postihnutia (%) x hmotnosť (kg) + 2 000 ml 5% glukózy
    Modifikovaný Parkland Baxter: 3 ml x rozsah postihnutia (%) x hmotnosť (kg) elektrolyt (napr. ringer laktát).
  2. detskí pacienti:
    Carvajal: 5 000 ml x popálená plocha tela v m2 + 2 000 ml x celková plocha tela v m2 roztoku (Ringer Lactate 400 ml + 100 ml 5% glukózy + 20 ml 30% albumínu).
    Polovica vypočítaného množstva tekutín na prvých 24 hodín sa podá počas prvých 8 hodín, zostávajúca polovica v nasledujúcich 16 hodinách. Dostatočnosť resuscitácie tekutinami sa v rámci spätnej väzby monitoruje podľa hladín hodinovej diurézy – postačuje 1 ml/kg/hod., zníženia hodnoty hematokritu a podľa stabilizácie krvného tlaku a srdcovej frekvencie (6).

Hlboké dermálne popáleniny s obnaženými dermálnymi vrstvami po odlúčení pľuzgierov sa zvyčajne kryjú amniotickou membránou alebo bravčovými kožnými xenotransplantátmi. Popáleninové rany III. a IV. stupňa sú indikované na chirurgickú liečbu po stabilizácii šoku. Chirurgické riešenie znamená tangenciálnu nekrektómiu avitálneho tkaniva – kože, podkožného tuku alebo hlbších štruktúr až do vitálneho tkaniva, kým sa nedosiahne bodkovité krvácanie na povrchu rany. Vykonáva sa spravidla Humbyho nožom za sterilných podmienok na operačnej sále. Popálené povrchy po nekrektómii vyžadujú dočasné alebo definitívne krytie kožnými autotransplantátmi.

Dočasné krytie je zabezpečené syntetickými alebo biologickými dočasnými náhradami kože, ktoré majú dočasne (niekoľko dní) nahradiť funkcie kožného krytu (6). Syntetické kožné náhrady sú priemyselne vyrábané zvyčajne z polymérov – napr. polyuretánu alebo polyetylénu.

Biologickými náhradami kože sú:

  1. kožné allotransplantáty – darca je v rámci transplantačného programu okrem iných orgánov aj darcom kože alebo príbuzný obete (rodičia pre svoje dieťa), dobrovoľní darcovia,
  2. kultivované allokeratinocyty – kultivácia keratinocytov odobratých iným jedincom,
  3. štep amniotickej membrány – plodové obaly ako allotransplantát od rodičiek konzervované glycerolom (použiteľný po negativnom vyšetrení rodičiek na prenosné ochorenia),
  4. porcínny (bravčový) kožný xenotransplantát – zmrazený alebo konzervovaný glycerolom.
  5. Cieľom použitia dočasných náhrad kože je nahradiť normálne funkcie kože až do definitívnej autotransplantácie kože. V prípade rozsiahlych hlbokých popálenín pri nedostatku pacientovej vlastnej kože, infekcii rán a/alebo nadmerného krvácania z rany je hlavnou indikáciou použitie kožných náhrad.

Biosyntetické kožné náhrady sú Integra, Matriderm, Apligraf, Dermagraft.

Integra® je dvojvrstvová biosyntetická náhrada kože zložená z povrchovej silikónovej membrány, epidermálnej funkcie a pórovitého acelulárneho matrixu spĺňajúceho dermálnu funkciu. Matrix nahrádzajúci dermis je vyrobený z hovädzích a žraločích chrupiek tak, aby vytváral súčasne štrukturálnu podporu pre neovaskularizáciu proliferujúceho tkaniva a obsahoval molekuly prirodzene sa nachádzajúce v derme pre efektívnu adhéziu a vrastanie. Zložením ho možno zaradiť medzi biosynteticky vytvorené náhrady s najväčšou podobou k humánnej koži. Túto kožnú náhradu je možné využiť pri popáleninách plnej hrúbky kože. V druhom aplikačnom kroku v čase dostatočnej neovaskularizácie, 21 dní od nasadenia krytu, keď je matrix už dostatočne prerastený vlastným tkanivom, odstránime silikónovú vrstvu a aplikujeme tenký kožný štep. Vďaka možnosti používať tenké štepy na prekrvené podložie je táto metóda vhodná aj na použitie nad kĺbovými plochami a plochami s predpokladom vyhnutia sa výraznej kožnej kontraktúre. Nevýhodou je možnosť zvýšeného hromadenia exsudátu pod silikónovou vrstvou a následný vznik infekcií (7, 8, 9).

Matriderm je biosyntetický acelulárny matrix s veľkým množstvom pórov a hrúbkou 1 mm, ktorý má bovinný pôvod a okrem kolagénu 1., 2. a 5. typu obsahuje aj elastín. Hlavnou výhodou tohto kožného krytia je jeho jednokroková aplikácia s okamžitým prekrytím kožným štepom. Toto je možné vďaka veľkému množstvu pórov, ktoré umožňujú v prvých 5 dňoch výživu štepu pasívnou difúziou. V nasledujúcich dňoch prebieha neovaskularizácia. Vo väčšine prípadov dochádza k úspešnému prihojeniu štepu. Touto metódou sa zistili veľmi pozitívne elastické vlastnosti v sledovanej oblasti, avšak v niektorých prípadoch bol pozorovaný esteticky nežiaduci jav výraznej hyperpigmentácie prihojeného kožného štepu (10, 11).

Dermagraft® je biosyntetická kožná náhrada zložená z mriežky, ktorú tvoria polyglaktíny a kyselina polyglykolová, kde sú nanesené novorodenecké fibroblasty. Vývoj tejto kožnej náhrady bol primárne cielený na liečbu vredov diabetickej nohy, ale našiel uplatnenie aj v liečbe popáleninových rán a supraperiostálnej disekcie. Táto kožná náhrada v sebe kombinuje viacero pozitívnych vlastností: polyglaktínová mriežka je biodegradovaná a absorbovaná v priebehu 3 – 4 týždňov, teda nie je nutné jej manuálne odstránenie, biologická zložka v podobe novorodeneckých fibroblastov, produkciou štrukturálnych proteínov a rastových faktorov, podporuje proteosyntetické a neovaskulárne procesy pre urýchlenú tvorbu dermálneho tkaniva. Neprítomnosť silikónovej membrány zabezpečuje vhodné podmienky pre zníženie tvorby a zlepšenie odvodu tvoreného exsudátu (12).

Apligraf® je trvalou biosyntetickou náhradou matrixu kože a epidermálnych keratinocytov. Základnou stavebnou zložkou Apligrafu® je bovinný kolagén typu I., do ktorého sú nainokulované novorodenecké fibroblasty a povrchová vrstva zložená z novorodeneckých keratinocytov. Aplikované bunky sú alogénne, môžu pochádzať od rovnakého, ale aj od dvoch rozličných darcov. Špecifikom povrchovej vrstvy je zloženie výlučne z keratinocytov. Náhrada vďaka tomu nie je imunologicky aktívna, keďže neobsahuje Langerhansove bunky, dendritické bunky, leukocyty a mastocyty. Avšak tieto alogénne keratinocyty nedokážu prežívať dlhšie obdobie ako 2 mesiace, postupne odumierajú a sú nahrádzané vlastným tkanivom. Pre dosiahnutie klinicky vyhovujúcich výsledkov sa prvé pokrytie ponecháva na mieste 5 – 7 dní, následne obmena náhrady môže prebehnúť aj skôr, v závislosti od rýchlosti hojenia rany. Táto kožná náhrada je primárne určená pre liečbu vredov diabetickej nohy a chronických vredov na venóznom podklade, no podľa perspektívnych vyhliadok má v budúcnosti potenciálne využitie aj na liečbu popáleninových rán (13, 14, 15).

Autotransplantácia kože je prenos kože na miesta po nekrektómii z vlastných dermoepidermálnych štepov obete, ktoré sa sieťujú (angl. mesh), aby sa rozšíril povrch, ktorým sa dá pokryť plocha 1,5-krát, 3-krát alebo 6-krát väčšia než pôvodná plocha transplantátu (pomer sieťovania 1 : 1,5, 1 : 3 alebo 1 : 6). Sieťované kožné transplantáty v pomere 1 : 3 sú znázornené na Obrázku č. 4. Po prihojení sieťovaného kožného transplantátu dôjde k zhojeniu veľkého množstva malých defektov spontánnou epitelizáciou. Autotransplantácia je zlatým štandardom v liečbe popálenín, keďže pri veľkých rozsahoch niekedy treba opakované odoberanie kožných štepov z tých miest, kde už boli odoberané po zhojení odberových plôch. Nekrektómie a transplantácie kože sprevádzajú straty krvi, ktoré sa musia nahradiť podávaním krvi a plazmy.

Rozsiahle popáleniny u pacienta sprevádza aj strata proteínov, najmä albumínu, resyntetizácia je veľmi zlá, lebo pacient je v katabolickom stave, a preto je často potrebné denné podávanie albumínu. Je veľmi dôležité uvedomiť si potrebu intenzívnej starostlivosti o vážne popáleného pacienta, aby sa pokryli energetické potreby enterálnou a parenterálnou výživou. Na predchádzanie kontraktúr a stuhnutiu kĺbov sa vykonáva polohovanie, fixácia dlahou medzi cvičením, skorou mobilizačnou a rehabilitačnou starostlivosťou. Po zhojení popálenín by sa mal pacient starať o jazvy – masážou, nosením kompresívnej bandáže, pomocou krémov zlepšiť maturáciu jaziev, ktorá často trvá 6 – 12 mesiacov. Trvalými následkami u týchto pacientov sú často hypertrofické jazvy s kontraktúrami, znížený rozsah pohybu, ktoré zvyčajne vyžadujú korekčné chirurgické zákroky (6).

Záver

Malé povrchové popáleniny sú ľahkým úrazom, ktorý závažne neovplyvňuje život človeka. V prípade ťažkých rozsiahlych a hlbokých popálenín tieto ohrozujú život pacienta – ak aj pacient prežije, tak s výraznými trvalými následkami, nutnou rehabilitáciou a rekonštrukčnými zákrokmi a len postupnou resocializáciou so zapojením a návratom do bežného života.


Literatúra

  1. KOLLER J.: Praktické návody pre diagnostiku a liečenie popálenín. Učebné texty LF Univerzita Komenského Bratislava ISBN 978-80-223-3391-7
  2. LENGYEL P.: Ošetrenie a liečba popálenín. Zborník z 3. kurzu CEEA, Košice 29. 11. - 1. 12. 2017, ISBN: 978-8089295-81-4
  3. ŠIMKO Š., KOLLER J.: Popáleniny. 1. Vyd., Martin: Osveta, 1992. 470 s. ISBN 80-127-0427-
  4. European Practice Guidelines for Burn Care, vers.4-2017, web.
  5. LIPOVY B. et al.: Toxic epidermal necrolysis data from the CELESTE multinational registry/ Burns: including thermal injury the journal of the International Society for Burn Injuries. - ISSN 0305-4179. - Roč. 44, č. 6 (2018), s. 1551-1560. - DOI 10.1016/j.burns.2018.01.019
  6. LENGYEL P., KAČMARČIKOVÁ M.: Burns and frostbites
  7. In: Surgery for Medical Students: second revised edition. - Košice: Pavol Jozef Šafárik University in Košice, 2017. - ISBN 9788081525810. - S. 142 – 146.
  8. SHALE E., Integra® Dermal Regeneration Template. Burns and Plastics Queen Elizabeth Hospital Birmingham. (2019). https://www.uhb.nhs.uk/Downloads/pdf/PiIntegraDermalRegenerationTemplate.pdf
  9. FETTE A., Integra artificial skin in use for full-thickness burn surgery: benefits or harms on patient outcome. Technology and Health Care 13. 463-468 (2005). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16340090/
  10. HORCH R.E. et al. Treatment of second degree facial burns with allografts--preliminary results. Burns 31. 597-602 (2005). https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0305417905000434?via%3Dihub
  11. SUWELACK D.R., MatriDerm® – Tissue Regeneration in a One-Step Procedure. Medskin Solutions. 2014. https://mti.mt-intl.ro/wp-content/uploads/2019/09/MatriDerm-Leaflet.pdf
  12. MIN J. H. et al. The use of MatriDerm and autologous skin graft in the treatment of full thickness skin defects. Archives of plastic surgery 41. 330-336 (2014). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4113690/
  13. [36] RAGUSE J.D., GATH G.J., The buccal fad pad lined with a metabolic active dermal replacement (Dermagraft) for treatment of defects of the buccal plane. British journal of plastic surgery 57. 764-768 (2005). https://www.jprasurg.com/article/S0007-1226(04)00152-3/fulltext
  14.  ZAULYANOV L., KIRSNER R.S., A review of a bi-layered living cell treatment (Apligraf) in the treatment of venous leg ulcers and diabetic foot ulcers. Clinical interventions in aging 2. 93-98 (2007). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2684073/
  15.  PENNY H.L. et al. Selective case study describing the use of Apligraf on necrobiosis lipoidica associated with diabetes. Journal of wound care 12. (2014). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24600755/
  16. SHAHROKHI S., ARNO A., JESCHKE M. G., The use of dermal substitutes in burn surgery: acute phase. Wound repair and regeneration 22. 14-22 (2014). https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/wrr.12119
inVitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 03/2021

Teplota a človek

Teplota a človek je téma, s ktorou sa vám magazín inVitro prihovára poslednýkrát v tomto roku. Zmena telesnej teploty býva často jedným z prvých príznakov, že sa s nami niečo deje…

Výber článkov PDF
author

MUDr. Peter Lengyel, PhD.

Prednosta, Klinika popálenín, plastickej a rekonštrukčnej chirurgie, Nemocnica AGEL Košice-Šaca a. s.

Všetky články autora