Poruchy príjmu potravy sú bio-psycho-sociálnym ochorením, ktoré sa okrem špecifickej psychopatológie prejavujú najmä patologickou formou regulácie telesnej hmotnosti. Najčastejšie vznikajú počas dospievania, vo veku okolo 13 – 15 rokov. V 90 – 95 % prípadov sa vyskytuje u dospievajúcich dievčat a mladých žien. V 5 – 10 % prípadov u mladých chlapcov a mužov. S týmito poruchami sa v praxi stretávame čoraz častejšie aj u detí pred pubertou, ale aj u žien v strednom veku. Pri mentálnej bulímii je nástup ochorenia v neskoršom veku oproti anorexii. Uvádza sa, že až v 50 % prípadov vzniku mentálnej bulímie predchádza epizóda mentálnej anorexie.

Etiológia

Etiológia porúch príjmu potravy je multifaktoriálna. Uplatňujú sa tu vplyvy sociokultúrne, osobnostné, rodinné, biologické, spoločenské (ideál zdravého životného štýlu, zameranie na výkon, úspech...).

Rané sociálne traumy, separácie, úzkosť a neistota v primárnej väzbe môžu poškodiť emocionálny vývoj jedinca a spôsobiť funkčné aj štrukturálne zmeny mozgu (napr. hipokampu). Neurotransmiterové, neuroendokrinné a neurohumorálne zmeny potom môžu spôsobiť celoživotne zvýšenú reaktivitu na stres a dysreguláciu hypotalamo-hypofyzárno-nadobličkovo-gonádovej osi. V čase dospievania, ktoré je náročné na zmeny vo všetkých oblastiach (biologickej, psychologickej a sociálnej), potom môže stres spustiť patologické formy správania s chorobnými prejavmi v rámci stravovania a udržiavania telesnej hmotnosti.

Neurovývojový model mentálnej anorexie: vychádza z interakcie genetickej predispozície a environmentálnych vplyvov, pričom spúšťačom ochorenia je stres.

Psychosomatický model: vychádza z primárnej kortikálnej dysfunkcie pri riadení rovnováhy v rámci príjmu potravy. Kortikálno-limbické neuronálne okruhy, ktoré sú zodpovedné za riadenie prijímania potravy (orbitofrontálny kortex, amygdala, insulárny kortex) a za kognitívne funkcie, motivačné vzorce a emočné spracovanie stresu (vyššie asociačné oblasti parietálnej a frontálnej kôry, hipokampus) sú pri poruchách príjmu potravy narušené. Emočné spracovanie stresu vedie k zúženiu pozornosti na telesnú schránku a výživu. Chorobné formy stravovania spätne ovplyvňujú funkcie neuronálnych okruhov, napríklad aj zmenami génovej expresie.

Na regulácii telesnej hmotnosti a aktivity sa centrálne aj periférne podieľa veľké množstvo hormónov, neurotransmiterov a peptidov. Z látok, ktoré zvyšujú chuť do jedla, ide o neuropeptid Y, endogénny opioidný systém, glukokortikoidy, orexíny, grelín, aminokyseliny glutamát a GABA. Noradrenalín podporuje príjem potravy prostredníctvom α2-adrenergných receptorov, zatiaľ čo β-adrenergné receptory inhibujú príjem potravy. Anorexigénne signály sú sprostredkované cez CRH, inzulín, zápalové cytokíny a cholecystokinín. Na inhibícii príjmu potravy sa podieľa aj serotonín (najmä na príjme sacharidov a pocitu sýtosti) a dopamín (na príjem proteínov). Opiátový systém spolu s GABA zohrávajú významnú úlohu v rovnováhe medzi pôžitkom z jedla a pocitom sýtosti.

Syndróm narušenej závislosti na odmene sa môže podieľať najmä na rozvoji psychogénneho prejedania. Významnú úlohu v udržiavaní energetickej homeostázy má leptín – hormón, ktorý je produkovaný najmä tukovým tkanivom. Komplexné mechanizmy energetickej rovnováhy môžu byť narušené diétami a hladovaním.

Klinický obraz

Mentálna anorexia sa začína väčšinou okolo puberty alebo v adolescencii, často potom, ako sa objavia sekundárne pohlavné znaky. V určitej chvíli dôjde dievča k názoru, že je príliš tučné a začne držať diétu, niekedy môže byť spúšťacím momentom nevhodný výrok z okolia, ktorý sa týka jej vzhľadu, inokedy zasa záťažová situácia, ako rozvod rodičov, úmrtie blízkej osoby. Diétne opatrenia sa postupne stávajú drastickejšími, spočiatku sú obmedzované sladkosti, postupne aj ďalšie jedlá, v niektorých prípadoch aj tekutiny. Exacerbácia cvičenia má nutkavý charakter, redukcia hmotnosti môže viesť až ku kachexii.

V klinickom obraze sú prítomné príznaky, ktoré môžeme rozdeliť do dvoch základných skupín, a to:
a) psychické príznaky:

• zvýšená dráždivosť,
• strata záujmu o okolie s výnimkou školskej výkonnosti,
• porucha vnímania vlastného tela (pacientka má aj napriek extrémnemu vychudnutiu pocit, že je tučná, má strach z priberania), pocit hladu postupne celkom vymizne, u niektorých dievčat pocit hladu pretrváva, nápadné je zaoberanie sa jedlom, pacientky veľmi rady varia pre ostatných, zbierajú recepty...,
• manipulácia s jedlom, jeho schovávanie, vyvolávanie vracania,
• konflikty s rodičmi, ktorí sa snažia pacientku nútiť k jedeniu,

b) somatické príznaky:

• neuroendokrinné: amenorea alebo nepravidelný menzes, abnormálny glukózový tolerančný test s inzulínovou rezistenciou, hypotermia, zvýšené hladiny rastového hormónu a kortizolu, poruchy spánku,
• vypadávanie vlasov, nápadne suchá koža, koža býva pokrytá nápadne jemným ochlpením – „lanugom“, zvýšená lámavosť nechtov,
• GIT: bolesti brucha, obstipácia, strata zubnej skloviny, zväčšené slinné žľazy,
• KVS: bradykardia, arytmia, hypotenzia,
• metabolické zmeny (sú následkom nutričného strádania, vracania, abúzu laxatív, diuretík): hypokalemická alkalóza, hypochlorémia, hypokalémia, ktorá sa prejaví svalovou slabosťou a môže viesť k srdcovým arytmiám až k zástave srdca,
• dehydratácia, znížená sekrécia vazopresínu,
• KO: anémia, leukopénia, trombocytopénia, nízka hodnota FW,
• znížená hladina hormónov ŠŽ v dôsledku zníženého bazálneho metabolizmu,
• hypercholesterolémia neznámeho pôvodu.

V klinickom obraze pri mentálnej bulímii môžeme príznaky rozdeliť tiež do dvoch základných skupín, a to na:
a) psychické príznaky:

• záchvaty „vlčieho“ hladu, keď pacient dokáže zjesť veľké dávky jedla,
• túžba po štíhlej postave, strach z nadváhy,
• pocity viny,
• ovládavá myšlienka na jedlo, hmotnosť, štíhlu postavu,
• emočná labilita, depresívne prežívanie, riziko suicidálneho konania,
• môžu byť prítomné aj krádeže jedla alebo peňazí,
• zneužívanie liekov, alkoholu, drog,
• sekundárna devastácia vzťahov s blízkymi osobami, najmä s rodičmi,

b) somatické príznaky:

• zvracanie vedie k hypokalemickej alkalóze so zvýšenou hladinou sérového bikarbonátu, k hypochlorémii, hypokalémii,
• abúzus laxatív vedie k metabolickej acidóze so znížením hladiny sérového bikarbonátu,
• hypokalémia môže spôsobovať spavosť, únavu, srdcové arytmie,
• dehydratácia organizmu,
• poškodenie zubnej skloviny a zvýšená kazivosť chrupu,
• zväčšenie slinných žliaz, ktoré je spojené so zvýšením hladiny sérovej amylázy,
• vzácne komplikácie – akútna dilatácia žalúdka, ruptúra pažeráka.

Diagnostika

Pri diagnostikovaní porúch príjmu potravy treba realizovať nasledujúce vyšetrenia: kompletný laboratórny skríning, endokrinologické vyšetrenie, EKG, EEG, CT mozgu, prípadne MRI, očné pozadie, gynekologické aj neurologické vyšetrenie. V rámci anamnézy sa treba zamerať na zisťovanie detailov ohľadom začiatku a priebehu poruchy príjmu potravy, pacientovej najvyššej a najnižšej hmotnosti a hmotnosti stanovenej ako optimálnej, denných vzorcov stravovania, množstva a doby stravovania, spôsobov stravovania v rodine, prípadných diét u členov rodiny, používania laxatív, diuretík, apod.

Na tomto mieste uvádzam diagnostické kritériá podľa MKCH-10:

Mentálna anorexia F 50.0 je charakteristická úmyselným znižovaním telesnej hmotnosti a jej udržovaním, typické je aj popieranie úmyslu, zatajovanie problémov a odmietanie pomoci.

Musia byť splnené všetky nasledujúce diagnostické kritériá:

1. telesná hmotnosť je udržovaná najmenej 15 % pod predpokladanou hmotnosťou alebo tzv. Queteletov index hmotnosti tela (BMI) je 17,5 alebo menej, predpubertálni pacienti nespĺňajú v priebehu rastu očakávaný hmotnostný prírastok,
2. znižovanie hmotnosti si spôsobuje pacient sám tým, že sa vyhýba jedlám, po ktorých sa priberá, prípadne jedným alebo kombináciou nasledovného – vyprovokovanie vracania, vyprovokovanie defekácie, užívanie anorektík a diuretík, nadmerné cvičenie,
3. špecifická psychopatológia, pričom pretrváva strach z obezity, skreslená predstava o vlastnom tele ako vtieravá, ovládavá myšlienka a pacient sám považuje za povinné mať nízku hmotnosť,
4. rozsiahla endokrinná porucha (zahŕňa hypotalamo-pituitárnu-gonádovú os), u žien sa prejavuje amenoreou a u mužov stratou sexuálneho záujmu a potencie, výnimkou je vaginálne krvácanie navodené hormonálnou liečbou, môžu sa vyskytovať zvýšené hladiny rastového hormónu, zvýšené hladiny kortizolu, zmeny periférneho metabolizmu tyreoidálneho hormónu a odchýlky vo vylučovaní inzulínu,
5. ak sa ochorenie začína pred pubertou, sú oneskorené pubertálne prejavy, alebo dokonca zastavené (zastavuje sa rast, u dievčat sa nevyvíjajú prsia a vzniká primárna amenorea, u chlapcov zostáva detský genitál), po uzdravení dochádza často k normálnemu dokončeniu puberty.

Atypická mentálna anorexia F 50.1 sa diagnostikuje, ak chýba jeden alebo viac diagnostických kritérií určených pre mentálnu anorexiu.

Pokles telesnej hmotnosti môže niekedy nastúpiť po nechutenstve v súvislosti so somatickým ochorením (napr. angínou), po odznení somatickej poruchy však nechutenstvo aj chudnutie pokračujú a môže sa rozvinúť anorektické správanie vrátane obmedzovania a manipulácie s jedlom.

Subklinická forma mentálnej anorexie: pacientky spĺňajú niektoré alebo všetky diagnostické kritériá, ale intenzita príznakov nie je taká výrazná, najčastejšie ide o hraničný BMI, zaoberanie sa jedlom, hmotnosťou, strachom z priberania, časté diéty, narušené postoje k vlastnému telu. Pacientky nevyhľadávajú pomoc, postupne môžu dosiahnuť kliniku mentálnej anorexie.

Mentálna bulímia F 50.2 je syndróm charakterizovaný opakujúcimi sa záchvatmi prejedania a prehnanou kontrolou telesnej hmotnosti. Prejedaním a túžbou po štíhlej postave sa u pacientov vytvárajú pocity viny a následná snaha ich zmierniť, najčastejšie vracaním. Na rozdiel od mentálnej anorexie si pacient uvedomuje chorobnosť svojich príznakov a má snahu zbaviť sa prejedania následným vracaním. Mentálna bulímia sa začína neskôr ako mentálna anorexia, často sa však v anamnéze zistí vo viac ako v 50 % prípadov aj v minulosti prítomná anorexia. Môžu sa striedať reštrikčné a bulimické subtypy.

Musia byť splnené všetky nasledujúce diagnostické kritériá:

1. neustále zaoberanie sa jedlom, neodolateľná túžba po jedle, epizódy prejedania a konzumácie veľkých dávok jedla v priebehu krátkej doby,
2. snaha vyhnúť sa možnému priberaniu aspoň jedným z nasledujúcich spôsobov: vyprovokovanie vracania, zneužívanie laxatív, striedanie období hladovania, užívanie liekov (anorektiká, diuretiká, tyreoidálne preparáty), ak sa bulímia vyskytne u pacienta s DM (diabetes mellitus), môže dôjsť k úmyselnému zanedbávaniu inzulínovej liečby,
3. chorobný strach z tučnoty, často jej predchádza epizóda mentálnej anorexie, pričom interval sa pohybuje od niekoľkých mesiacov do niekoľko rokov.

Pre zaujímavosť – klasifikácia DSM-IV rozlišuje pri anorexii reštrikčnú formu a typ so zvracaním. Pri bulímii zasa typ so zvracaním a typ spojený čisto s diétami a excesívnym cvičením, ktoré sa striedajú s prejedaním.

Atypická mentálna bulímia F 50.3 sa diagnostikuje v prípade, ak chýba jeden alebo viacero diagnostických kritérií ako pri mentálnej bulímii. Väčšinou ide o pacientov s normálnou alebo nadmernou hmotnosťou s typickými epizódami prejedania nasledovanými vracaním alebo zneužívaním preháňadiel, často sú prítomné depresívne príznaky.

Prejedanie spojené s inými psychickými poruchami F 50.4
Môže ísť o reakciu na stres (sexuálna trauma, strata blízkej osoby). Patrí sem prejedanie následkom psychických faktorov, ktoré vedú k nárastu hmotnosti a k poruchám stravovacích návykov (obezita konfliktová, exogénna). Obezita môže postupne viesť k zníženiu sebahodnotenia, k poruchám nálady, k úzkostným stavom, neistote v osobných vzťahoch, k sociálnej izolácii alebo k rozvoju aj iných somatoformných porúch. Môže však byť navodená aj dlhodobou liečbou psychofarmakami.

Zvracanie spojené s inými psychickými poruchami F 50.5
Opakované vracanie sa môže objaviť pri konverzných (disociačných) poruchách a v rámci reakcie na ťažký stres (psychogénne zvracanie). Pri hypochondrickej poruche môže byť vracanie jedným z niekoľkých príznakov. Emočné faktory môžu vyvolať opakovanú nauzeu a vracanie v tehotenstve.

Iné poruchy príjmu potravy F 50.8
Patria sem vzácne poruchy neorganického pôvodu u dospelých, ako je pica, teda nutkavé pojedanie látok, ktoré nie sú určené k jedlu alebo aj psychogénna strata chuti do jedla.

Difereciálna diagnostika

Záver

Poruchy príjmu potravy sú veľmi vážnym ochorením, s početnými somatickými komplikáciami. V niektorých prípadoch môže dôjsť až k ohrozeniu života. Čísla o úmrtnosti pri mentálnej anorexii podľa rôznych štúdií dosť kolíšu, pohybujú sa v pásme od 1 až po 18 %. Príčinou úmrtia okrem samovraždy býva metabolický rozvrat alebo smrteľná srdcová arytmia. Zvyšuje sa aj mortalita pri mentálnej bulímii. Preto je z hľadiska lepšej prognózy veľmi dôležitá najmä včasná pomoc, komplexná liečba, prijatie diagnózy pacientom aj jeho príbuznými.

Komplexná liečba porúch príjmu potravy si vyžaduje spoluprácu viacerých odborností – psychiatrov, psychológov, endokrinológov, internistov, gynekológov, špecialistov v nutričnom poradenstve. Ľahšie formy sa dajú liečiť ambulantne, no pri závažnejších priebehoch je potrebná hospitalizácia pacienta na pediatrických, prípadne metabolických oddeleniach a špecializovaných psychiatrických pracoviskách.

Literatúra

1. Dušek, K., Večeřová-Procházková, A. : Diagnostika a terapie duševních poruch. Grada, Praha 2010, 259 – 261.
2. Hort, Vl., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. : Dětská a adolescentní psychiatrie, Portál, Praha 2000, 263 - 274
3. Hosák, L., Hrdlička, M., Libiger, J. a kol. : Psychiatrie a pedopsychiatrie, Karolinum, Praha 2015, 278-291.
4. Raboch, J., Pavlovský, P. a kol. : Psychiatrie. Karolinum, Praha 2012, 286-295.