Venózny tromboembolizmus (VTE) je asociovaný s obmedzeným prežívaním a s relatívne vysokým rizikom rekurencie. Ide o komplexné (multifaktoriálne) ochorenie, ktoré je dôsledkom existencie vrodených a získaných predisponujúcich rizikových faktorov. Hoci nezávislé rizikové faktory VTE a faktory predpovedajúce riziko jeho recidívy boli identifikované a dostupnou je primárna aj sekundárna tromboprofylaxia, výskyt VTE sa v niektorých prípadoch napriek tomu zvyšuje (1).

Úvod

VTE zahŕňa diagnózy hlbokú žilovú trombózu (HVT) a pľúcnu embóliu (PE). HVT je založená na tvorbe trombu v hlbokých žilách, najčastejšie v oblasti dolných končatín alebo panvy. K rozvoju PE dochádza v situácii, keď sa trombus uvoľní z cievnej steny a je zanesený krvným prúdom do arteria pulmonalis, čo predstavuje až život ohrozujúci stav (2).

Incidencia VTE v Európe a v Spojených štátoch amerických je odhadovaná na približne 1 – 2/1 000 (104 – 183/100 000) osôb za rok, ale závisí to od veku, pohlavia, rasy a od lekárskej starostlivosti. Tieto čísla sú podobné ročnému výskytu cievnej mozgovej príhody. Incidencia PE (s alebo bez HVT) a izolovanej HVT sa pohybuje v rozmedzí 29 – 78 a 45 – 117/100 000 osôb ročne. VTE sa dominantne vyskytuje v staršom veku a je zriedkavý pred neskorou adolescenciou. Celková, veku prispôsobená ročná incidencia je vyššia u mužov (130/100 000) než u žien (110/100 000). Podiel PE v rámci VTE sa zvyšuje so stúpajúcim vekom u oboch pohlaví. V populácii pôvodných obyvateľov Európy a Afriky je výskyt idiopatického VTE 25 – 40 % (1, 3).

Etiológia

Prehľad rizikových faktorov VTE poskytuje Tabuľka č. 1 (4).

Klinický obraz

HVT sa typicky prejaví asymetrickým edémom, zvýšenou teplotou, erytémom a bolestivosťou príslušnej končatiny (2, 5). PE je zapríčinená náhlym zhoršením prietoku krvi cez arteria pulmonalis. Tento stav je zvyčajne spôsobený uvoľnením trombu z cievnej steny venózneho systému dolných končatín (Obrázok č. 1) (6).

Príznakmi PE sú najmä bolesť na hrudníku, pocit nedostatku vzduchu, tachypnoe a tachykardia, závrat, kolaps a hemoptýza (2, 5). PE môže byť život ohrozujúcim stavom – približne jedna tretina pacientov s nediagnostikovanou a neliečenou PE zomiera. Klinickými dôsledkami PE sú chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia (CTEPH) a posttrombotický syndróm (PTS).

CTEPH je zapríčinená abnormálne zvýšeným pľúcnym artériovým tlakom, čo sa prejavuje progresívnym dyspnoe, intoleranciou námahy, pravostranným srdcovým zlyhávaním a možnými fatálnymi komplikáciami (7, 8, 9).

PTS je pomerne častou komplikáciou VTE vyskytujúcou sa u 20 – 50 % pacientov s HVT. PTS sa klinicky manifestuje celou škálou prejavov vrátane bolesti, pocitu svrbenia, mravčenia a ťažoby končatiny, ako aj viditeľnými zmenami kože (jej hyperpigmentáciou, induráciou a v najzávažnejších prípadoch aj ulceráciou) (10).

Diagnostika VTE

Podozrenie na VTE väčšinou vyplýva z klinických prejavov a rizikových faktorov konkrétneho pacienta. Podľa medzinárodných odporúčaní je indikované vypočítanie pravdepodobnosti použitím validovaných skórovacích systémov, ako je Wellsovo skóre. Biomarkery ako napríklad D-diméry môžu pomôcť pri stratifikácii rizika u pacientov, ktorí vyžadujú ďalšie vyšetrenia. Potvrdenie diagnózy VTE umožňujú predovšetkým zobrazovacie metódy – duplexná ultrasonografia pre HVT a počítačová tomografia – pľúcna angiografia (CTPA) pre PE (11) (Obrázok č. 2) (12).

Diagnostika VTE sa začína hodnotením klinickej predtestovej pravdepodobnosti (CPTP) pre HVT a PE. CPTP sa zvyšuje v situácii, keď: (1) symptómy a príznaky sú typické pre HVT alebo PE; (2) sú prítomné rizikové faktory VTE; (3) VTE je najpravdepodobnejšou diagnózou; (4) symptómy a príznaky sú veľmi závažné. Analýzu CPTP uľahčuje použitie klinických predikčných modelov vrátane Wellsovho skóre pre HVT (Tabuľka č. 2), Wellsovho skóre pre PE (Tabuľka č. 3) a Geneva PE skóre (Tabuľka č. 4), ktoré sú najčastejšie používané a najlepšie validované (13).

Interpretácia výsledkov

Nízke riziko: skóre 0 – 3 (incidencia PE < 10 %)

Stredné riziko: skóre 4 – 10:
● Ak je testovanie D-dimérov negatívne, je možné prerušiť diagnostický algoritmus.
● Ak je testovanie D-dimérov pozitívne, treba zvážiť CT a USG vyšetrenie.
● Ak následné CT je nejednoznačné, treba zvážiť ventilačno-perfúzny sken alebo angiografiu.

Vysoké riziko: skóre ≥ 11 (incidencia PE > 60 %), zvážiť CT a USG (ak je toto zobrazovacie vyšetrenie negatívne, zvážiť angiografiu).

Vylučovacie kritériá PE (PERC) sú klinické predikčné nástroje na identifikáciu pacientov so suspektnou PE, ktorí nevyžadujú žiadne ďalšie testovanie vrátane stanovenia koncentrácie D-dimérov. Nízku CPTP predstavuje splnenie 8 klinických nálezov z nasledujúcich: vek < 50 rokov, úvodná srdcová frekvencia < 100 úderov/min., úvodná saturácia krvi kyslíkom v miestnosti > 94 %, absencia unilaterálneho edému končatiny a hemoptýzy, negatívna osobná anamnéza operačného zákroku alebo úrazu počas posledných 4 týždňov a negatívna anamnéza VTE či užívania estrogénov (13).

YEARS klinické kritériá na vylúčenie PE a koncentrácia D-dimérov graduovaná pre PE (PEGeD) spolu s PERC, ako aj 4-úrovňové klinické skóre pravdepodobnosti PE (4PEPS) boli bezpečne kombinované na vylúčenie PE. Rovnako bola potvrdená aj bezpečnosť modifikovanej zjednodušenej stratégie MODS (17).

Závažnosť PE a riziko mortality v čase jej diagnostiky vyjadruje zjednodušený index závažnosti PE (sPESI) (Tabuľka č. 5) (18).

D-dimér je solubilný produkt degradácie fibrínu, ktorý vzniká pri plazmínom indukovanej degradácii priečnych väzieb fibrínu. Ako už bolo spomínané vyššie, ide o dôležitý ukazovateľ aktivácie koagulácie a sekundárnej fibrinolýzy, ktorý je rutinne používaný na vylúčenie VTE a na posúdenie rizika jeho rekurencie. Popri VTE však koncentrácia D-dimérov môže byť zvýšená za fyziologických podmienok vrátane starnutia, tehotnosti a pri zvýšenej fyzickej aktivite. Okrem toho je elevácia D-dimérov asociovaná s klinickými stavmi, ako sú hospitalizácia, diseminovaná intravaskulárna koagulácia, infekčné ochorenia a malignity (13, 19). Preto existujú skórovacie systémy, ktoré berú do úvahy pravdepodobnosť VTE s ohľadom na vek a aktuálnu koncentráciu D-dimérov (20). V prípade rekurencie VTE alebo HVT v oblasti hornej končatiny má koncentrácia D-dimérov nižšiu špecificitu v porovnaní s prvodiagnostikovanou HVT – pravdepodobne v dôsledku ďalších komorbidít a rozsahu trombózy. Akokoľvek, negativita D-dimérov má stále vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu (13).

Na USG sú dôležité kvalitatívne vlastnosti trombu, ako sú jeho echogenita, nepravidelnosť a zmeny vo venóznom toku krvi. Najrelevantnejším dôkazom v prípade rekurencie HVT je USG-verifikovaný nález nového nekompresibilného úseku popliteálnej alebo spoločnej stehennej časti venózneho systému. Okrem toho sa za diagnostickú považuje prítomnosť významného zväčšenia stlačeného priemeru (≥ 4 mm) v tejto časti cirkulácie alebo presvedčivé rozšírenie trombózy v rámci vena femoralis (≥ 10 cm) (13).

Ďalším z diagnostických testov u pacientov so suspektnou rekurentnou HVT je venografia, ktorá dokáže rozlíšiť novovytvorený trombus (intraluminálny výpadok výplne) od staršieho (žiadny výpadok intraluminálnej výplne), ale môže byť nediagnostická, ak nie je prítomný rozsiahly výpadok takejto výplne lumenu hlbokých vén v dôsledku staršieho poškodenia. Navyše je realizácia venografie technicky náročná, môže byť bolestivá a vyžaduje podanie rádiografickej kontrastnej látky. Používa sa len ojedinele, napríklad pri problematickej diagnostike HVT hornej končatiny.

CT a magnetická rezonancia sú metódami voľby v prípade nedostatočného zobrazenia venózneho systému v oblasti panvy, vena cava superior a vena cava inferior alebo iných vén (13). Diagnostický algoritmus VTE je zhrnutý na Obrázku č. 3 (21).

Diferenciálna diagnostika VTE

Diagnóza HVT je založená na USG vyšetrení venózneho systému. To vizualizuje absenciu kompresibility postihnutej vény, stratu respiračného fázového signálu a rozsah trombózy a pomáha pri vylučovaní iných patologických nálezov (ruptúra Bakerovej cysty, hematóm). Diferenciálna diagnostika PE zahŕňa akútny infarkt myokardu, myokarditídu, pneumotorax a tiež pravostranné srdcové zlyhávanie (22). V prípade nižšej a stredne vysokej CPTP sa odporúča uprednostniť testovanie koncentrácie D-dimérov pred zobrazovacím vyšetrením, ktoré je naopak vhodnejšie pri vyššej CPTP. Ďalšie faktory, ktoré ovplyvňujú diagnostický postup VTE, sú zhrnuté
v Tabuľke č. 6 (13).

Prognóza

U pacientov s prvou epizódou neprovokovaného VTE je po ukončení minimálne tri mesiace trvajúcej antikoagulačnej liečby riziko rekurencie VTE 10 % počas prvého roku po liečbe, 16 % v priebehu dvoch rokov, 25 % počas piatich
a 36 % počas desiatich rokov po ukončení antikoagulácie.
4 % prípadov rekurentného VTE však končia fatálne. Tieto údaje by mali podporiť špecialistov v komunikácii s pacientmi a pomôcť pri rozhodovaní o dlhodobom riadení liečby neprovokovaného VTE (23). Pravdepodobnosť rekurencie VTE zohľadňuje DASH predikčné skóre (Tabuľka č. 7) (24, 25).

Záver

Napriek pokrokom v manažmente VTE existuje aj v súčasnosti viacero výziev v klinickej praxi, ktorým stále treba čeliť. Príkladom je diskutované optimálne trvanie sekundárnej antikoagulačnej prevencie VTE, ktoré by malo byť stanovené na základe rizika rekurencie VTE aj krvácania u konkrétneho pacienta, liečba VTE asociovaného s malignitou alebo VTE menšieho rozsahu vrátane subsegmentálnej PE a distálnej HVT (26).
Bez urýchlenej diagnostiky a liečby môže viesť PE k úmrtiu až v 30 % prípadov. Problémom môže byť aj asymptomatický priebeh VTE (27). Práve preto sme sa v článku zamerali predovšetkým na diagnostiku tohto život ohrozujúceho stavu.

Poďakovanie: Autori ďakujú za podporu projektom Vega 1/0479/21 a Vega 1/0059/25.

Zoznam použitých skratiek

4PEPS: 4-úrovňové klinické skóre pravdepodobnosti PE
CT: počítačová tomografia
CTPA: počítačová tomografia – pľúcna angiografia
CTEPH: chronická tromboembolická pľúcna hypertenzia
HVT: hlboká žilová trombóza
PE: pľúcna embólia
PEGeD: koncentrácia D-dimérov graduovaná pre PE
PERC: vylučovacie kritériá PE
PTS: posttrombotický syndróm
sPESI: zjednodušený index závažnosti pľúcnej embólie
USG: ultrasonografia
V/Q scintigrafia: ventilačno-perfúzna scintigrafia
VTE: venózny tromboembolizmus

Literatúra

1. Heit JA. Epidemiology of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2015;12(8):464-474. Dostupné na DOI: 10.1038/nrcardio.2015.83.
2. Phillippe HM. Overview of venous thromboembolism. Am J Manag Care. 2017;23(20 Suppl):S376-S382.
3. Lutsey PL, Zakai NA. Epidemiology and prevention of venous thromboembolism. Nat Rev Cardiol. 2023;20(4):248-262. Dostupné na DOI: 10.1038/s41569-022-00787-6.
4. Pastori D, Cormaci VM, Marucci S, Franchino G, Del Sole F, Capozza A, Fallarino A, Corso C, Valeriani E, Menichelli D, Pignatelli P. A Comprehensive Review of Risk Factors for Venous Thromboembolism: From Epidemiology to Pathophysiology. Int J Mol Sci. 2023;24(4):3169. Dostupné na DOI: 10.3390/ijms24043169.
5. Signs and symptoms [cit. 2025-02-16]. Dostupné na internete: https://www.worldthrombosisday.org/know-thrombosis/know-the-signs/
6. Huisman MV, Barco S, Cannegieter SC, Le Gal G, Konstantinides SV, Reitsma PH, Rodger M, Vonk Noordegraaf A, Klok FA. Pulmonary embolism. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:18028. Dostupné na DOI: 10.1038/nrdp.2018.28.
7. Pulmonary Embolism [cit. 2025-02-16]. Dostupné na internete: https://www.worldthrombosisday.org/know-thrombosis/what-is-thrombosis/pulmonary-embolism/
8. Johnson S, Sommer N, Cox-Flaherty K, Weissmann N, Ventetuolo CE, Maron BA. Pulmonary Hypertension: A Contemporary Review. Am J Respir Crit Care Med. 2023;208(5):528-548. Dostupné na DOI: 10.1164/rccm.202302-0327SO.
9. Kim NH, Delcroix M, Jais X, Madani MM, Matsubara H, Mayer E, Ogo T, Tapson VF, Ghofrani H-A, Jenkins DP. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801915. Dostupné na DOI: 10.1183/13993003.01915-2018.
10. Hupperetz R, Ten Cate-Hoek A. The Postthrombotic syndrome, where are we now? Vasa. 2025;54(1):7-19. Dostupné na DOI: 10.1024/0301-1526/a001156.
11. Chrysafi P, Lam B, Carton S, Patell R. From Code to Clots: Applying Machine Learning to Clinical Aspects of Venous Thromboembolism Prevention, Diagnosis, and Management. Hamostaseologie. 2024;44(6):429-445. Dostupné na DOI: 10.1055/a-2415-8408.
12. Zantonelli G, Cozzi D, Bindi A, Cavigli E, Moroni C, Luvarà S, Grazzini G, Danti G, Granata V, Miele V. Acute Pulmonary Embolism: Prognostic Role of Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA). Tomography. 2022;8(1):529-539. Dostupné na DOI: 10.3390/tomography8010042.
13. Kearon C. Diagnosis of suspected venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016;2016(1):397-403. Dostupné na DOI: 10.1182/asheducation-2016.1.397.
14. Wells' Criteria for Pulmonary Embolism [cit. 2025-02-16]. Dostupné na internete: https://www.mdcalc.com/calc/115/wells-criteria-pulmonary-embolism
15. Acute Pulmonary Embolism. [cit. 2025-02-17]. Dostupné na internete: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560551/
16. Glazier MM, Glazier JJ. Diagnostic Strategies in Pulmonary Embolism. Int J Angiol. 2024;33(2):89-94. Dostupné na DOI: 10.1055/s-0044-1779661.
17. Roussel M, Gorlicki J, Douillet D, Moumneh T, Bérard L, Cachanado M, Chauvin A, Roy P-M, Freund Y. Comparison of the safety and efficacy of YEARS, PEGeD, 4PEPS or the sole item "PE is the most likely diagnosis" strategies for the diagnosis of pulmonary embolism in the emergency department: post-hoc analysis of two European cohort studies. Eur J Emerg Med. 2022;29(5):341-347. Dostupné na DOI: 10.1097/MEJ.0000000000000967.
18. As AK, Erdolu B, Duman B, Yazgan E, Eris C, Aydin U, Ata Y, Dikis OS, Türk T. Can a modified-simplified pulmonary embolism severity index (m-sPESI) be used to predict the need for intensive care in hospitalized COVID-19 patients? J Thromb Thrombolysis. 2021;52(3):759-765. Dostupné na DOI: 10.1007/s11239-021-02405-7.
19. Franchini M, Focosi D, Pezzo MP, Mannucci PM. How we manage a high D-dimer. Haematologica. 2024;109(4):1035-1045. Dostupné na DOI: 10.3324/haematol.2023.283966.
20. Righini M, Van Es J, Den Exter PL, Roy PM, Verschuren F, Ghuysen A, Rutschmann OT, Sanchez O, Jaffrelot M, Trinh-Duc A, Le Gall C, Moustafa F, Principe A, Van Houten AA, Ten Wolde M, Douma RA, Hazelaar G, Erkens PM, Van Kralingen KW, Grootenboers MJ, Durian MF, Cheung YW, Meyer G, Bounameaux H, Huisman MV, Kamphuisen PW, Le Gal G. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-24. Dostupné na DOI: 10.1001/jama.2014.2135.
21. Wolberg AS, Rosendaal FR, Weitz JI, Jaffer IH, Agnelli G, Baglin T, Mackman N. Venous thrombosis. Nat Rev Dis Primers. 2015:1:15006. Dostupné na DOI: 10.1038/nrdp.2015.6.
22. Bosevski M, Srbinovska-Kostovska E. Venous Thromboembolism - Current Diagnostic and Treatment Modalities. Open Access Maced J Med Sci. 2016;4(3):523-525. Dostupné na DOI: 10.3889/oamjms.2016.087.
23. Khan F, Rahman A, Carrier M, Kearon C, Weitz JI, Schulman S, Couturaud F, Eichinger S, Kyrle PA, Becattini C, Agnelli G, Brighton TA, Lensing AWA, Prins MH, Sabri E, Hutton B, Pinede L, Cushman M, Palareti G, Wells GA, Prandoni P, Büller HR, Rodger MA; MARVELOUS Collaborators. Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2019:366:l4363. Dostupné na DOI: 10.1136/bmj.l4363.
24. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, Baglin T, Cushman M, Eichinger S, Palareti G, Poli D, Tait RC, Douketis J. Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost. 2012;10(6):1019-25. Dostpné na DOI: 10.1111/j.1538-7836.2012.04735.x.
25. DASH Prediction Score for Recurrent VTE [cit. 2025-02-17]. Dostupné na internete: https://www.mdcalc.com/calc/2011/dash-prediction-score-recurrent-vte
26. Yamashita Y, Morimoto T, Kimura T. Venous thromboembolism: Recent advancement and future perspective. J Cardiol. 2022;79(1):79-89. Dostupné na DOI: 10.1016/j.jjcc.2021.08.026.
27. Roberts LN, Arya R. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: diagnosis, treatment and prevention. Clin Med (Lond). 2011;11(5):465-466. Dostupné na DOI: 10.7861/clinmedicine.11-5-465