Von Willebrandova choroba (vWCh) je najčastejšie vrodené krvácavé ochorenie, ktoré je spôsobené kvalitatívnym (typ 2A, 2B, 2M a 2N) alebo kvantitatívnym (typ 1 a 3) defektom von Willebrandovho faktora (vWF). vWF je kľúčový proteín v procese hemostázy, ktorý je nevyhnutný pre správnu adhéziu trombocytov k poškodenej cievnej stene a je stabilizačný pre FVIII, čím zabezpečuje účinné zrážanie krvi. Ochorenie je charakterizované rôznymi klinickými prejavmi, od miernych až po závažné symptómy, ako sú tvorba hematómov, časté epistaxy, prolongované menštruačné krvácanie alebo výrazné krvácania po úrazoch alebo chirurgických intervenciách. Pre správny manažment ochorenia je nevyhnutné určiť, o aký podtyp ochorenia ide. Diagnóza vWCh sa zakladá na kombinácii klinických príznakov, skríningových a špecifických testov. V článku sa budeme zaoberať úlohou vWF v hemostáze, klinickými prejavmi a diagnostickým algoritmom.

Úvod

Von Willebrandova choroba (vWCh) je vrodené krvácavé ochorenie, ktoré vzniká na podklade nedostatku a/alebo defektu plazmatického proteínu – von Willebrandovho faktora (vWF). Ochorenie sa delí na kvantitatívny nedostatok vWF (typ 1 a 3) a kvalitatívny defekt vWF (typ 2A, 2B, 2M a 2N). vWCh sa považuje za najčastejšie vrodené krvácavé ochorenie, hoci skutočná prevalencia vWCh nie je známa (1). Výskyt ochorenia v populácii sa odhaduje na 1 %, avšak počet symptomatických pacientov s vWCh je v bežnej populácii oveľa nižší, približne 1/10 000 (0,01 %) (2). Prevalencia pacientov s vWCh v Slovenskej republike sa pohybuje okolo 15 pacientov na 100 000 obyvateľov. V roku 2023 bolo podľa dostupných dát z Annual Global Survey Svetovej hemofilickej federácie zaevidovaných v našej krajine 804 pacientov so známou diagnózou vWCh.

Ochorenie sa vyskytuje s rovnakou frekvenciou u mužov aj u žien, hoci u žien je väčšia pravdepodobnosť výskytu príznakov z dôvodu zvýšeného krvácania počas menštruácie, tehotenstva a v popôrodnom období (3).

Klinické prejavy vWCh sa môžu pohybovať od mierneho slizničného krvácania až po závažné podkožné alebo vnútrokĺbové krvácanie. Diagnostika a liečba závisia od presnej anamnézy a interpretácie komplexných diagnostických testov (4).

Úloha vWF v hemostáze

vWF je kľúčovým glykoproteínom v procese hemostázy, ktorý zohráva nezastupiteľnú úlohu v zastavovaní krvácania a obnove integrity cievnej steny po jej poškodení. Je to jeden z najdôležitejších regulátorov primárneho krvácania a trombózy, pričom zabezpečuje správnu interakciu medzi trombocytmi a cievnou stenou. Jeho funkcia sa prejavuje v niekoľkých kľúčových krokoch hemostatického procesu.

Po poškodení cievy je vWF schopný viazať sa na kolagén v poškodených oblastiach cievnej steny. Tento krok je nevyhnutný pre začiatok procesu zrážania, pretože vWF zabezpečuje adhéziu trombocytov na miesto poškodenia. Trombocyty sa viažu na vWF prostredníctvom svojho receptora glykoproteínu Ib-IX-V. Týmto spôsobom sa vytvára základ pre tvorbu primárnej hemostatickej zátky, ktorá slúži ako prvá bariéra proti pokračujúcemu krvácaniu.

Po adhézii trombocytov k poškodenej cieve sa vWF podieľa na ich agregácii, čo znamená, že trombocyty sa spájajú do väčších zhlukov. Tento proces je kľúčový pre zosilnenie primárnej hemostatickej zátky a zabezpečenie efektívnejšieho zastavenia krvácania. Vysokomolekulové formy vWF (vWF HMW) sú najdôležitejšie pre túto stabilizáciu, pretože majú väčšiu schopnosť viazať sa na trombocyty a zvyšovať ich agregáciu, čím prispievajú k tvorbe pevnejšej krvnej zrazeniny.

vWF má tiež zásadnú úlohu v transporte a ochrane FVIII, ktorý je nevyhnutný pre aktiváciu ďalších zložiek hemokoagulačného systému. vWF viaže FVIII v krvnom obehu a chráni ho pred predčasným rozpadom, čo zaisťuje jeho stabilitu. Bez tejto väzby by bol FVIII veľmi rýchlo degradovaný, čo by spôsobilo poruchu v procese zrážania krvi (5, 6).

Klinické prejavy

Klinické prejavy sú rôznorodé a závisia od typu a závažnosti ochorenia. Spektrum symptómov je od miernych slizničných krvácaní až po závažné krvácavé komplikácie.

Najčastejším prejavom je krvácanie zo slizníc, ktoré je dôsledkom nedostatočnej adhézie trombocytov na cievnu stenu. Pacienti môžu mať časté a dlhodobé krvácanie z nosa (epistaxa), ktoré sa objavuje spontánne alebo po menšom podráždení. Krvácanie z ďasien je tiež bežné, najmä pri čistení zubov alebo po dentálnych výkonoch. U niektorých pacientov sa vyskytujú podliatiny (ekchymózy) po minimálnej traume (7).

U žien je typická menorágia, čiže nadmerne silná a predĺžená menštruácia. Táto môže viesť k anémii z nedostatku železa, čo spôsobuje únavu, bledosť a slabosť. Niektoré ženy môžu mať aj predĺžené popôrodné krvácanie alebo zvýšené krvácanie počas gynekologických výkonov.

Pacienti môžu mať predĺžené krvácanie po chirurgických výkonoch, vrátane extrakcie zubov, tonzilektómie alebo po gynekologických výkonoch. Krvácanie môže začať ihneď po výkone alebo sa objaví s oneskorením, čo komplikuje pooperačnú starostlivosť (8).

U niektorých podtypov vWCh, najmä typ 2A a typ 3, môžu byť prítomné gastrointestinálne krvácanie, ktoré sa prejavuje prítomnosťou krvi v stolici (meléna alebo hematochezia). Toto krvácanie býva chronické a môže viesť k anemickému syndrómu.

Pri ťažkom podtype vWCh (hlavne typ 3) môžu mať pacienti aj spontánne krvácanie do kĺbov (hemartrózy) alebo do svalov, čo sa podobá na hemofíliu A (9). Tieto krvácania spôsobujú bolesť, opuch a môžu viesť k deformáciám a obmedzeniu pohybu pri opakovaných epizódach.

Aj keď ide o zriedkavú komplikáciu, intrakraniálne krvácanie sa môže vyskytnúť u pacientov s vWCh typu 3 alebo pri závažných podtypoch ochorenia. Tento stav je život ohrozujúci a vyžaduje okamžitú liečbu (3).

Diagnostika

Diagnostický algoritmus môže byť zložitý, pretože klinické prejavy krvácania sa môžu líšiť a špecializované laboratórne testy môžu byť niekedy ťažko interpretovateľné. Diagnostika závisí od dôkladného posúdenia krvácania, anamnestických údajov a od presnej interpretácie laboratórnych testov. Všeobecný prístup v diagnostike zahŕňa klinické hodnotenia krvácania, základných a špecifických laboratórnych testov pre vWCh.

Prvým krokom je získanie presnej a podrobnej anamnézy krvácania u pacienta a rodinných príslušníkov. Zahŕňa vek, frekvenciu, miesto, spúšťače krvácania (spontánne alebo po invazívnych výkonoch alebo úrazoch) a iné. Medzinárodnou spoločnosťou pre trombózu a hemostázu (ISTH) bol vyvinutý nástroj na hodnotenie krvácania, tzv. ISTH Bleeding Assessment Tool (BAT) (bleedingscore.certe.nl) (10).

Základné laboratórne hodnotenie
Základné laboratórne vyšetrenia by mali zahŕňať: počet trombocytov, krvnú skupinu a skríning základnej koagulácie. Hoci výsledky týchto vyšetrení nie sú pri väčšine podtypov vWCh pozoruhodné, pomáhajú zistiť rozsah krvácania u pacienta a odlíšiť ho od iných krvácavých porúch. Za zmienku stojí, že pri vWCh typu 2B možno pozorovať trombocytopéniu a pri vWCh typu 2N alebo typu 3 možno pozorovať predĺžený aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT) v dôsledku zníženej aktivity FVIII.

Laboratórna diagnostika vyžaduje vysokú presnosť a dôslednosť. Preanalytické faktory – vek, pohlavie, rasa, krvná skupina a rôzne komorbidity – môžu výrazne ovplyvniť výsledky testov. Anamnestické údaje o infekciách, krvácaní, ochoreniach pečene, obličiek či o zápalových stavoch môžu mať vplyv na testy spojené s hemostázou.

Správna technika odberu vzoriek je kľúčová. Nezohľadnenie faktorov ako výber ihly, dĺžka zaškrtenia alebo nesprávne naplnenie skúmavky môže viesť k abnormálnym výsledkom. To, že sa odporúča odoberať dve samostatné sady vzoriek v rôznom čase, znižuje riziko ovplyvnenia výsledkov a zabezpečuje ich vyššiu presnosť (11).

Antigén vWF

Meranie koncentrácie antigénu vWF je rozhodujúcim krokom pri diagnostike vWCh (13). Enzýmový imunosorbentný test (ELISA) a latexová imunoanalýza sú najbežnejšie používané imunologické testy na stanovenie hodnoty vWF antigénu. Normálne rozmedzie hodnôt vWF antigénu je medzi 50 až 150 IU/dl, pričom hodnoty nižšie ako 30 IU/dl často naznačujú prítomnosť vWCh. Ak je hodnota medzi 30 a 50 IU/dl, diagnóza sa môže potvrdiť na základe pozitívnej anamnézy krvácania.

Okrem toho, faktory ako vek, menštruačný cyklus, užívanie antikoncepcie, tehotenstvo a komorbidné ochorenia (napr. ochorenia pečene, obličiek, zápalové ochorenia) môžu výrazne ovplyvniť hodnoty vWF. Tieto faktory môžu spôsobiť nadhodnotenie alebo podhodnotenie hodnoty antigénu a ovplyvniť správnosť diagnózy (2).

Zaujímavým a významným faktorom je aj krvná skupina. U pacientov s krvnou skupinou 0 sa bežne pozoruje nižšia hodnota antigénu vWF (až o 25 % menej) v porovnaní s pacientmi s krvnou skupinou A (14). Tento rozdiel je dôležité zohľadniť pri interpretácii výsledkov, pretože môže byť zavádzajúci pri stanovovaní diagnózy, ak sa ignoruje.

Tento komplexný obraz, ktorý ovplyvňuje hodnoty vWF, podčiarkuje potrebu opatrnosti pri diagnostike a interpretácii testov, aby sa predišlo nesprávnym záverom a nepresnej diagnóze.

Aktivita vWF

Test na ristocetínový kofaktor, ktorý hodnotí aktivitu vWF závislú od trombocytov, je dôležitý pri diagnostike vWCh, pretože umožňuje posúdiť schopnosť vWF viazať trombocytový glykoproteín Ib za prítomnosti ristocetínu. Normálny rozsah hodnoty testu je zvyčajne 50 až 150 IU/dl. Tento test bol historicky považovaný za zlatý štandard na meranie interakcie medzi vWF a trombocytmi.

Avšak tento test má niekoľko obmedzení. Medzi najvýznamnejšie patria:
● Laboratórna variabilita – test môže byť náchylný na variabilitu medzi rôznymi laboratóriami, čo môže viesť k nejednoznačným výsledkom.
● Chyby pri nízkych hodnotách antigénu vWF – ak je hodnota antigénu vWF veľmi nízka, test môže mať problémy s presnosťou, pretože jeho hranica detekcie je približne 10 IU/dl.
● Falošne pozitívne výsledky – polymorfizmy, ktoré sú bežné v populácii, môžu ovplyvniť výsledky, čo vedie k falošne pozitívnym výsledkom.

V reakcii na tieto obmedzenia boli vyvinuté nové testy, ktoré by mali byť menej náchylné na tieto problémy. Tieto nové testy zahŕňajú testy zamerané na glykoproteín IbR (rezistentný na ristocetín), glykoproteín IbM a testy na protilátky proti vWF. Tieto alternatívne metódy môžu ponúknuť väčšiu presnosť a sú menej náchylné na problémy než test na ristocetínový kofaktor.

Niektoré odborné skupiny odporúčajú tieto nové testy, ale je dôležité poznamenať, že ide o podmienečné odporúčania, ktoré sú založené na nízkej úrovni dôkazov. Tento stav naznačuje, že treba ďalšie výskumy a klinické štúdie, aby sa tieto nové testy stali štandardnými diagnostickými nástrojmi v praxi (10,12).

Pomer aktivity vWF k antigénu VWF

Pomer aktivity a antigénu vWF je dôležitý diagnostický nástroj pri hodnotení podtypov vWCh, pretože pomáha rozlíšiť medzi kvantitatívnym a kvalitatívnym nedostatkom vWF. Tento pomer je založený na meraní aktivity vWF pomocou testu na ristocetínový kofaktor alebo monoklonálnej protilátky, ktorá sa zameriava na oblasť molekuly vWF viazanej na receptor glykoproteínu Ib. Pomocou týchto testov sa určuje, ako efektívne vWF funguje pri interakcii s trombocytmi.

V diagnostike vWCh sa používajú nasledujúce pomery aktivity k antigénu vWF:
● vWCh typ 1: Ide o kvantitatívny nedostatok vWF, kde dochádza k rovnakému poklesu hodnôt aktivity a antigénu vWF. V tomto prípade je pomer zvyčajne väčší než 0,7, čo naznačuje vyrovnaný pokles oboch parametrov.
● vWCh typ 2: Tento typ je kvalitatívny, kde je pokles aktivity vWF disproporčný k poklesu antigénu. Výsledkom je pomer menší ako 0,7, čo ukazuje na problém s funkciou VWF (napríklad jeho neschopnosť efektívne viazať glykoproteín Ib).
● vWCh typ 2N: Tento podtyp je výnimkou, pretože je charakterizovaný poklesom aktivity vWF, ktorý je menej výrazný ako u iných typov vWCh. V dôsledku toho je pomer vyšší než 0,7. Tento typ je zriedkavý a často súvisí s genetickými mutáciami v oblasti, ktorá kóduje vWF.

Je však dôležité poznamenať, že hodnoty pomeru aktivity k antigénu vWF sú iba pomocným diagnostickým nástrojom a nie sú vždy definitívne. Odborné usmernenia zohľadňujú hraničnú hodnotu na 0,7. Tieto usmernenie zdôrazňujú, že dôkazy na jej podporu sú zatiaľ obmedzené a kvalita dôkazov je nízka. Preto sa táto hodnota považuje za podmienečné odporúčanie, ktoré je založené na dosiaľ dostupných štúdiách, ktoré môžu byť ovplyvnené rôznymi faktormi (15).

Aktivita FVIII

Vyšetrenie aktivity FVIII je ďalším kľúčovým diagnostickým nástrojom u pacientov, ktorí vykazujú výrazné krvácanie a u ktorých sa uvažuje o diagnóze hemofílie A alebo vWCh. vWF a FVIII majú úzku vzájomnú interakciu, preto je vyšetrenie FVIII neoddeliteľnou súčasťou diagnostiky vWCh.

Pri väčšine typov vWCh (typ 1, 2A, 2B, 2M) dochádza k miernemu poklesu aktivity FVIII. Tento pokles je dôsledkom zníženej hodnoty alebo dysfunkčnosti vWF, ktorý je potrebný na stabilizáciu FVIII v plazme. Preto u pacientov s vWCh, ktorí majú nízke hodnoty vWF, môže byť aj aktivita FVIII mierne znížená. Typ 2N vWCh je charakterizovaný výraznejším poklesom aktivity FVIII (v rozmedzí 5 – 15 % normálnych hodnôt), čo je spôsobené vážnejším defektom v stabilizácii FVIII. Tento typ vWCh je často spojený s mutáciami génu vWF, ktoré zhoršujú schopnosť vWF stabilizovať FVIII, čo vedie k výrazným krvácavým prejavom. Typ 3 vWCh, ktorý je najzávažnejší podtyp, má veľmi nízku aktivitu FVIII (v rozmedzí 1 – 10 %), čo odráža takmer úplný nedostatok vWF a veľmi vysoké riziko závažného krvácania (10).

Ristocetínom indukovaná agregácia trombocytov (RIPA)

Ide o metódu, ktorá meria afinitu vWF k receptoru pre glykoproteín Ib trombocytov. Je variantom testu ristocetínového kofaktora, ale používa nižšie koncentrácie ristocetínu. Pri tomto vyšetrení sa plazma pacienta bohatá na trombocyty vystavuje postupne nižším koncentráciám ristocetínu, čo umožňuje analyzovať, ako vWF interaguje s trombocytmi pri rôznych koncentráciách tejto látky.

Pacienti s typom 2B, pre ktorých je charakteristická zvýšená väzba vWF na trombocytový glykoproteín Ib, vykazujú agregáciu trombocytov už pri veľmi nízkych koncentráciách ristocetínu, konkrétne menších než 0,6 mg/ml. Tento podtyp je spojený s abnormálnym správaním vWF, ktorý má príliš silnú afinitu k trombocytom, čo vedie k ich predčasnej agregácii a zrážaniu. Toto môže spôsobovať nežiaduce krvácavé prejavy a trombocytopéniu. Metóda sa využíva na rozlíšenie vWCh typu 2B od vWCh-doštičkového typu, čo je veľmi zriedkavá porucha trombocytov. Tento typ je charakterizovaný trombocytopéniou a agregáciou trombocytov. Metóda teda umožňuje odlíšiť skutočnú poruchu spôsobenú zmenami v vWF (typ 2B) od porúch, ktoré sú spojené s trombocytmi a ich funkciou, ale nie sú priamo spôsobené vWCh (16).

Test väzby vWF-FVIII

Ide o enzýmovú imunoanalýzu, ktorá hodnotí schopnosť vWF viazať rekombinantný FVIII. Tento test je kľúčový pri diagnostike vWCh typu 2N, kde dochádza k defektu v schopnosti vWF stabilizovať FVIII v plazme, čo vedie k nízkym hodnotám FVIII. Typ 2N je charakterizovaný normálnym antigénom vWF, ale zníženou aktivitou vWF pri stabilizácii FVIII. Test je užitočný na odlíšenie vWCh typu 2N od hemofílie A, ktorá je spôsobená priamo defektom FVIII, bez poruchy vWF. Abnormálny výsledok tohto testu, ktorý ukazuje zníženú schopnosť vWF viazať FVIII, je indikátorom vWCh typu 2N, čo je dôležité pre správnu diagnostiku a následnú liečbu pacienta (17).

Test viazanosti vWF na kolagén (vWF:CBA)

Test meria schopnosť vWF viazať kolagén. Je jedným z kvalitatívnych testov používaných pri diagnostike vWCh. Je dôležitý pre identifikáciu niektorých podtypov vWCh, najmä typu 2M. Vďaka nemu vieme odlíšiť typ 2M od iných typov, ako sú typ 2A alebo 2B. Typ 2M je charakterizovaný defektnou alebo zníženou schopnosťou vWF viazať kolagén a je spojený s abnormálnou funkciou vWF pri interakcii s kolagénom, čo vedie k poruchám hemostázy (10).

Hodnota propeptidu vWF a pomer propeptidu vWF k antigénu vWF

Tento test meria propeptid vWF, ktorý sa normálne syntetizuje a uvoľňuje v rovnakom pomere 1 : 1 s monomérom vWF. Je dôležitý pri diagnostike rôznych typov, pretože zvýšený propeptid vWF v pomere k antigénu vWF môže naznačovať zvýšený klírens vWF, čo je charakteristické pre typ 1C. Zvýšený pomer propeptidu vWF k antigénu vWF pomáha odlíšiť vWCh typu 1C od iných typov, ako je typ 3, ktorý je komplexným kvantitatívnym nedostatkom vWF (18).

Analýza multimérov VWF

Analýza multimérov vWF je špecifická diagnostická metóda, ktorá hodnotí distribúciu rôznych multimérov vWF v krvnej plazme. Metóda je užitočná pri diferenciálnej diagnostike rôznych podtypov vWCh. Distribúcia veľkosti multimérov vWF je kľúčová, pretože veľké multiméry vWF, ktoré majú vysokú molekulovú hmotnosť, sú najúčinnejšie pri viazaní trombocytov a zabezpečovaní normálnej hemostázy.

V prípade typu 1, 2M a 2N sú prítomné všetky veľkosti multimérov, ale pri vWCh type 2A sa zvyčajne vyskytuje prednostná strata týchto veľkých multimérov, čo vedie k zníženej schopnosti viazať trombocyty. Analýza distribúcie multimérov môže byť veľmi užitočná na identifikáciu podtypov vWCh, najmä pri rozlišovaní medzi typom 2A a inými typmi. Metóda je veľmi cenná pri potvrdení špecifických podtypov a môže byť nápomocná pri manažmente liečby (19).

Genetické testovanie

Genotypizácia sa nevyžaduje ako rutinný test pri diagnostike vWCh a vykonáva sa najmä v špecifických klinických prípadoch. Tento proces je komplikovaný kvôli rôznym mutáciám v géne vWF a aj kvôli variabilite v genotypoch a fenotypoch medzi jednotlivými pacientmi. Genetická analýza môže poskytnúť viac informácií o tom, ako presne sa ochorenie prejavuje a môže pomôcť pri výbere najefektívnejšej liečby, najmä pri zriedkavých alebo špecifických podtypoch vWCh.

Diagnostika typu 1 a typu 3 sa zvyčajne zakladá na klinických a laboratórnych parametroch, zatiaľ čo genetická analýza je cenná predovšetkým pri potvrdení podtypov typu 2, ako sú 2B, 2M a 2N, kde výsledky môžu ovplyvniť terapeutické rozhodnutia (20).

Záver

Na rýchlu a presnú diagnostiku vWCh je nevyhnutné získať dôkladnú anamnézu pacienta, dôsledne posúdiť krvácavé príznaky a využiť relevantné diagnostické testy. Je veľmi dôležité, že testy umožňujú odlíšiť vWCh od iných porúch krvácania, ako sú napríklad mierny nedostatok FVIII alebo vrodené poruchy trombocytov. Rozpoznanie vWCh včas a správne je kľúčové pre určenie najvhodnejšej liečby a prevencie závažných krvácavých komplikácií. Komplexná patofyziológia vWCh vyžaduje, aby diagnostika zahŕňala rôzne testy, ktoré sa líšia podľa typu vWCh, ako aj hodnotenie závažnosti krvácania. Včasná identifikácia pacientov s vWCh a ich odoslanie na odborné vyšetrenie hematológom môžu výrazne zlepšiť prognózu a kvalitu života pacientov.

Literatúra

1. Seidizadeh O, Eikenboom JCJ, Denis CV, Flood VH, James P, Lenting PJ, Baronciani L, O'Donnell JS, Lillicrap D, Peyvandi F. von Willebrand disease. Nat Rev Dis Primers 2024;10:51.
2. Weyand AC, Flood VH. Von Willebrand Disease: Current Status of Diagnosis and Management. Hematol Oncol Clin North Am 2021;35:1085-1101.
3. Miesbach W, Berntorp E. Translating the success of prophylaxis in haemophilia to von Willebrand disease. Thromb Res 2021;199:67-74.
4. Weyand AC, Flood VH. Von Willebrand Disease: Current Status of Diagnosis and Management. Hematol Oncol Clin North Am 2021;35:1085-1101.
5. Reininger AJ. Function of von Willebrand factor in haemostasis and thrombosis. Haemophilia 2008;14:11-26.
6. Peyvandi F, Garagiola I, Baronciani L. Role of von Willebrand factor in haemostasis. Blood Transfusion 2011;9:3-8.
7. Castaman G, Linari S. Diagnosis and Treatment of von Willebrand Disease and Rare Bleeding Disorders. J Clin Med 2017;6:45.
8. Laffan M, Sathar J, Johnsen JM. von Willebrand disease: Diagnosis and treatment, treatment of women, and genomic approach to diagnosis. Haemophilia 2021;27: 66-74.
9. Simurda T, Dobrotova M, Skornova I, Sokol J, Kubisz P, Stasko J. Successful Use of a Highly Purified Plasma von Willebrand Factor Concentrate Containing Little FVIII for the Long-Term Prophylaxis of Severe (Type 3) von Willebrand's Disease. Semin Thromb Hemost 2017;43:639-641.
10. James PD, Connell NT, Ameer B, Di Paola J, Eikenboom J, Giraud N, Haberichter S, Jacobs-Pratt V, Konkle B, McLintock C, McRae S, R Montgomery R, O'Donnell JS, Scappe N, Sidonio R, Flood VH, Husainat N, Kalot MA, Mustafa RA. ASH ISTH NHF WFH 2021 guidelines on the diagnosis of von Willebrand disease. Blood Adv 2021;5:280-300.
11. Favaloro EJ, Lippi G. Preanalytical issues that may cause misdiagnosis in haemophilia and von Willebrand disease. Haemophilia 2018;24:198-210.
12. Kaur V, Elghawy O, Deshpande S, Riley D. von Willebrand disease: A guide for the internist. Cleve Clin J Med 2024 ;91:119-127.
13. Boender J, Eikenboom J, van der Bom JG, Meijer K, de Meris J, Fijnvandraat K, Cnossen MH, Laros-van Gorkom BAP, van Heerde WL, Mauser-Bunschoten EP, de Maat MPM, Leebeek FWG; WiN Study Group. Clinically relevant differences between assays for von Willebrand factor activity. J Thromb Haemost 2018;16:2413-2424.
14. Ward SE, O'Sullivan JM, O'Donnell JS. The relationship between ABO blood group, von Willebrand factor, and primary hemostasis. Blood 2020;136:2864-2874.
15. Smock KJ. Von Willebrand factor testing ratios in the diagnosis and subtyping of von Willebrand disease. Int J Lab Hematol 2023;45:23-29.
16. Frontroth JP, Favaloro EJ. Ristocetin-Induced Platelet Aggregation (RIPA) and RIPA Mixing Studies. Methods Mol Biol 2017;1646:473-494.
17. Mohammed S, Favaloro EJ. Laboratory Testing for von Willebrand Factor: Factor VIII Binding (for 2N VWD). Methods Mol Biol 2017;1646:461-472.
18. Sanders YV, Groeneveld D, Meijer K, Fijnvandraat K, Cnossen MH, van der Bom JG, Coppens M, de Meris J, Laros-van Gorkom BA, Mauser-Bunschoten EP, Leebeek FW, Eikenboom J; WiN study group. von Willebrand factor propeptide and the phenotypic classification of von Willebrand disease. Blood 2015;125:3006-13.
19. Skornova I, Simurda T, Stasko J, Zolkova J, Sokol J, Holly P, Dobrotova M, Plamenova I, Hudecek J, Brunclikova M, Stryckova A, Kubisz P. Multimer Analysis of Von Willebrand Factor in Von Willebrand Disease with a Hydrasys Semi-Automatic Analyzer-Single-Center Experience. Diagnostics (Basel) 2021;11:2153.
20. Zolkova J, Sokol J, Simurda T, Vadelova L, Snahnicanova Z, Loderer D, Dobrotova M, Ivankova J, Skornova I, Lasabova Z, Kubisz P, Stasko J. Genetic Background of von Willebrand Disease: History, Current State, and Future Perspectives. Semin Thromb Hemost 2020;46:484-500.