V Bostone sa koncom minulého roku konala výročná konferencia reumatológov. Veľa sa na nej hovorilo o ženách, ACPA a o tom, aký môže mať voľba prevencie vplyv na ochorenie, ktorému sa ľudovo hovorí reumatická ruka.

Ani tí, ktorí nemajú Dawkinsa príliš v láske, nebudú pravdepodobne namietať, že láska hory prenáša. Ale či už budeme z postrkávania masívov viniť sebecké gény alebo nejakú vyššiu mravnú silu, v praxi to znamená, že „dievčatá to chcú tiež“. So zanedbanou výchovou vedúcou k bohumilému konaniu sa zmenilo aj to, že dievčatá sa správajú oveľa prirodzenejšie. A tiež si už viac uvedomujú, že na mužov s povahou rozsievačov sa spoľahnúť nedá. Riešia to tým, čo im ponúka doba. Na výber majú chémiu a telieska. Keď siahnu po hormonálnom znásilňovaní svojich cyklov, zvýši sa tým riziko krvných zrazenín v žilách a tepnách a niektoré štúdie dospievajú aj k horším veciam spojeným s rakovinou. Ak sa žena rozhodne pre teliesko, je to čert ako diabol. Takto nejako to zaznelo na stretnutí amerických špecialistov na reumu, kde bolo jednou z hlavných tém mechanické vypudzovanie plodu vnútromaternicovým telieskom. Ženy si tým vraj koledujú o ACPA pozitivitu a ochromenie.

Čo je ACPA?

Účastníkom konferencie asi bolo jasné, čo vlastne ACPA je. Pátranie na internete ponúkne menej znalým Organizáciu kanadských pilotov (Air Canada Pilots Association) a Inštitúciu betonárov (American Concrete Pipe Association). Nič spoločné to nemá ani so Združením katolíckych filozofov (American Catholic Philosophical Association) či Centrom umenia Aboriginov a niekoľkými ďalšími stovkami spolkov, predajní a výrobných závodov. V našom prípade ide o skratku, ktorá sa ukrýva v chorobopisoch, na papieroch z laboratória vyšetrujúceho krvné vzorky a znamená prítomnosť určitého typu protilátok, ktorých vysoké hodnoty nám signalizujú chorobu zvanú reumatoidná artritída.

Profesionáli jej hovoria RA

„Ár ej“ – alebo reumatoidná artritída – je zápalové ochorenie, pri ktorom nás bolí všetko, ale najviac kĺby. Časom nám ich choroba úplne zdeformuje. Aj keď sa v súvislosti s týmto ochorením hovorí predovšetkým o rukách a nohách, málokto vie, že môže postihnúť aj ďalšie orgány. Nech si už v našej telesnej schránke vyhliadne čokoľvek, nielenže to začne bolieť a zníži sa nám tým kvalita života, ale sa aj výrazne skráti jeho dĺžka. V priemere o 6 až 7 rokov. Výskyt ochorenia pritom vôbec nie je zriedkavý. Uvádza sa, že postihuje zhruba jedného človeka zo sta. Omylom je aj domnievať sa, že sa týka len starých ľudí. Skrivenie údov prekvapí aj mnohých mladých. Reumatoidná artritída má toho na počudovanie veľa spoločného s astmou. Tiež patrí do skupiny autoimunitných ochorení, u ktorých je na vine pomätenie imunitného systému, keď pobláznené biele krvinky napádajú tkanivá vlastného tela. Najčastejšie si svoj cieľ nájdu v kĺboch zápästí a prstov. Svoju zlobu však dokážu nasmerovať aj na kolená, oči, pľúca, srdce... Bohvie prečo, ale ženy sú postihované dva až trikrát častejšie než muži. A ako sa teraz ozýva z Ameriky, za zvýšeným rizikom reumatoidnej artritídy u žien môže byť aj antikoncepcia. Môže prospieť, ako aj uškodiť, v závislosti od jej typu. Zlú prácu majú na svedomí autoprotilátky proti citrulínovým proteínovým antigénom (ACPA).

Prečo by mala abnormálna citrulinácia ženy zaujímať?

Pretože citrulín je tým, čo imunitný systém neznáša. Provokuje ho a ten potom tvorí protilátky proti filagrínu, ktorý aminokyselinu citrulín obsahuje. Citrulín je aminokyselina provokatér. Keď si bunky svoje proteíny syntetizujú, citrulín sa v nich nenachádza. Ten vzniká až pôsobením enzýmu na arginín, ktorý je pre nás v období rastu nenahraditeľnou (esenciálnou) aminokyselinou. Citrulinácia (dostávanie sa citrulínu do molekuly) je modifikácia, ktorá proteínom zvyšuje ich antigenicitu. Podľa toho, čo sa doteraz povedalo, to vyzerá tak, že citrulinácia nie je normálna záležitosť, čo ale nie je úplne pravdivé. V tele normálna je. Týka sa mnohých umierajúcich buniek a pre imunitný systém je to jasný signál, ako sa má k takto označeným cieľom správať.

Ako sme už povedali, vzniku reumatoidnej artritídy predchádza zmätenie imunitného systému, ktoré sprevádza produkcia nadmerného množstva protilátok proti proteínom obsahujúcim molekulu citrulínu. V súčasnosti už na zisťovanie týchto protilátok existujú testy, ktoré ich prítomnosť v krvi stanovia. Imunológovia tieto výsledky zapisujú do kolónky označenej ACPA (anticitrullinated protein antibody). Ak si cez ich plece prečítame, že je hodnota pod 20, môžeme byť pokojní.

Referenčné rozpätie ACPA:

< 20 EU/ml (hodnota v jednotkách ELISA units/ml) = negatívny výsledok,
- 20 – 39 EU/ml = slabo pozitívny výsledok,
- 40 – 59 EU/ml = interval výrazne zvýšených hodnôt,
> 60 EU/ml = vysoko pozitívny výsledok testu.

Zisťovaním ACPA protilátok, ktorými sa choroba začína hlásiť, sa zaoberala Sonia Khatterová z University of Colorado School of Medicine v Aurore. So svojimi kolegami vyšetrovala takzvaných probantov. Klinickí genetici takto označujú osoby, ktoré požiadali o vyšetrenie a informujú o výskyte nejakej významnej choroby v rodine. Tak získali súbor 336 žien, ktoré mali v prvej línii príbuznosti niekoho s reumatoidnou artritídou. Výskumníci probantom zistili hladiny sérových enzýmov spojených s výskytom ACPA, zisťovali aj intímnosti týkajúce sa napríklad typu antikoncepcie. Malo to svoj dôvod. V poslednom čase sa totiž objavila teória, že hormonálna antikoncepcia môže mať určitý pozitívny vplyv na prejav reumatoidnej artritídy. Táto domnienka vyplynula zo štatistiky, ktorá naznačuje, že v priebehu posledných desiatich rokov sa výskyt tohto ochorenia mierne znížil. K poklesu však došlo len u žien, nie u mužov. Khatterovej sa podarilo starostlivo vyšetriť 297 žien, ktoré boli ohrozené a vystrašené rodinným výskytom reumatoidnej artritídy. Niet sa čomu čudovať, pretože reumatoidná artritída je protivník, ktorý sa veľakrát nevzdáva, nech naň skúšame, čo chceme. V čase akútnych záchvatov sa väčšinou ordinujú nesteroidné antireumatiká, pokoj na lôžku sa odporúčať ani nemusí. Existuje celý rad liekov, ktoré sa na pacientoch skúšajú. Osvedčili sa napríklad antimalariká. Niektorí reumatológovia dávajú prednosť upokojeniu pomätených T lymfocytov antibiotikom z húb – cyklosporínom. Iní aplikujú do kĺbov soli zlata. Obľubuje sa aj narušovanie bunkového cyklu látkami s molekulou dusíkatého yperitu. Takou je aj cyklofosfamid, ktorý poznáme skôr z liečby leukémie. Niekedy padne voľba na metotrexát, látku brániacu množeniu lymfocytov utlmením syntézy nukleotidov. Ďalšou možnosťou je užívanie azathioprínu, ktorý sa osvedčil v upokojovaní imunitného systému u ľudí s transplantovanými orgánmi, keď u nich dôjde k rejekčnej kríze. Aj táto voľba, ako všetky predchádzajúce, má svoje „ale“. Patrí k nim zvýšené riziko rakoviny kože, sarkómu, karcinómu krčka maternice... Možno preto niektorí reumatológovia vsádzajú skôr na „staré dobré“ kortikoidy (prednison alebo injekčný triamcinolon). K modernejším spôsobom boja s reumatoidnou artritídou sa zaraďuje podávanie protilátok namierených proti transkripčným faktorom (TNF) alebo protilátkam viažucim sa na povrchové receptory pre interleukíny, bez ktorých lymfocyty nemôžu medzi sebou komunikovať. Aj tie však majú svoje úskalia v podobe alergických reakcií. Niekedy takých silných, že ohrozujú život pacienta a musia sa okamžite vysadiť.

Chirurgovia sa prikláňajú ku klasike v podobe totálnych kĺbových endoprotéz. Výmenu za nové však nie je možné uskutočniť v každom prípade. Dá sa to napríklad s kolenom, avšak náhrady kĺbov na ruke s často postihnutými svalmi zatiaľ v programe dňa nie sú. Niekedy sa choré kĺby ožarujú, alebo sa do kĺbovej tekutiny zavedie rádioizotop ytria. Takých pacientov sa netreba ani báť, ani sa im vyhýbať. Ytrium 90 emituje beta žiarenie s veľmi krátkym dosahom – v tkanive asi 4 mm. Polčas rozpadu je 2,7 dňa. Napriek medicínskemu pokroku sú všetky zmienené hry s pomäteným imunitným systémom partiou, v ktorej sa veľa riskuje a nie je dopredu jasné, na ako dlho sa podarí skóre zápasu udržať v prijateľnej miere. K tomu, čo sme doteraz o tejto chorobe vedeli sa teraz pridáva ďalší poznatok – k vzniku choroby má čo povedať aj voľba antikoncepcie.

Antikoncepcia

Zatiaľ čo sa perorálna hormonálna antikoncepcia javí pre ženy ohrozené reumatoidnou artritídou ako prínos, vnútromaternicové telieska ich vyhliadky zhoršujú. Svojou prítomnosťou totiž slizničné bunky maternice neustále mechanicky dráždia. To, čo sa v maternici deje, sa dá tak trochu prirovnať k tomu, čo nás čaká, keď si na nohy veľkosti 9 v anglickom číslovaní obujeme európske topánky 42. Netrvá dlho a sme na ne alergickí. V prípade osôb náchylných na poruchu autoimunity sa môže stať jazýčkom na váhach medzi zdravím a chorobou aj malá trvalá provokácia imunitného systému.

Keď Kattherová, pôvodom Indka, získané dáta štatisticky očistila o vplyv veku, rasy a fajčenia, potvrdili sa pozorovania iných tímov. A síce, že tabletky proti počatiu riziko vzniku artritídy znižujú. Navyše sa ukázalo, že ani tehotenstvo, ani dojčenie náchylnosť k chorobe nijako neovplyvňujú. Tým najzaujímavejším z prezentovanej štúdie je poznatok, že vnútromaternicové telieska ženám neprospievajú. Podporujú tvorbu protilátok (ACPA), ktoré sú predzvesťou reumatologických problémov. Vedci toto riziko vyjadrili matematicky, a to ukazovateľom „odds ratio“. V slovenčine sa preň používa skratka OR a vyjadruje pomer šancí alebo aj pomer podielov pravdepodobností. Ide o mieru relatívneho rizika a často používanú charakteristiku, keď potrebujeme porovnať výskyt sledovaného javu v dvoch rôznych skupinách. V tomto prípade mala voľba vnútromaternicového telieska u sledovaných žien za následok 2,68-krát zvýšené riziko tvorby protilátok a s nimi spojené „radosti“ z artrózy kĺbov, zapálených šliach, nepohyblivých spojov s vyhliadkou deformovaných končatín a trvalej invalidity.

Ponúka sa otázka, ktorá reumatológov nezaujímala, ale pľúciarov by mala – či sa vnútromaternicovou antikoncepciou nevystavujú zbytočnému riziku aj adeptky na astmu...