HORMONÁLNA ANTIKONCEPCIA

Article image

V roku 1940 publikovali Sturgis and Albright prvé poznatky o tom, že intramuskulárne podaný estrogén blokuje ovuláciu u žien. Tento objav si počkal ďalších 10 rokov, keď boli syntetizované prvé orálne aktívne progestíny. Tieto progestíny obsahovali malé množstvo estrogénov ako vedľajší produkt syntézy. Tieto komponenty boli vysoko efektívne v dosahovaní amenorrhoe a v prevencii koncepcie. Neskôr produkované čisté progestíny taktiež pôsobili antikoncepčne, ale zapríčiňovali nepravidelný cyklus a spotting. Preto sa znovu začali pridávať estrogény, a tak vznikla moderná antikoncepčná tabletka.

V roku 1951 zahájili Pincus a Chang vo Worcester Foundation for Experimental Biology program vývoja antikoncepčnej tabletky. Významnú úlohu v tomto procese zohrala Margaret Sanger, prezidentka Medzinárodnej spoločnosti pre plánované rodičovstvo, ktorá založila fond na financovanie výskumu a vývoja hormonálnej antikoncepcie. Prvé klinické skúšky boli zahájené v roku 1956 v Portoriku a antikoncepčná kombinácia norethinodrel + mestranol a norethisteron + mestranol prišla prvýkrát na americký trh v roku 1957 – najprv ako liečba menštruačných porúch a od roku 1959 ako antikoncepcia.

Významné trendy charakterizujúce ďalší vývoj

  1. 
Náhrada mestranolu etinylestradiolom a znižovaním dávky estrogénu. Prvý prípravok Enovid obsahoval 150 ug mestranolu, dnes sú prípravky s dávkou 50 ug etinylestradiolu výnimočné, najčastejšie je používaná dávka 20 – 35 ug.
  2. Vývoj nových progestínov. Pôvodné progestíny (norethynodrel, norethisteron, lynestrenol, neskôr levonorgestrel) mali zvyškovú androgénnu aktivitu. Pomerne skoro boli vyvinuté progestíny s antiandrogénnou aktivitou (cyproteron acetát, chlormandinon acetát, neskôr dienogest), nasledovali progestíny s minimálnou – klinicky zanedbateľnou – androgénnou aktivitou (desogestrel, gestoden, norgestimát) a nakoniec progestíny s antimineralokortikoidnou aktivitou (drospirenon).
  3. 
Experimenty s fázicitou. Pôvodné prípravky boli monofázické – zloženie tabletiek bolo rovnaké a po 21 dňoch užívania nasledovala 7-denná pauza. Časom sa skúšalo rôzne fázovanie pomeru estrogénu a progestínov – bifázické prípravky obsahovali rovnaké množstvo estrogénov a množstvo progestínov sa v druhej polovici cyklu zvyšovalo. Trojfázové prípravky majú v porovnaní s prvou tretinou cyklu vyššiu dávku estrogénu aj progestínu, v tretej tretine cyklu je dávka estrogénu opäť nižšia a dávka progestínu ešte vyššia (čo najpresnejšie napodobňuje hormonálne zmeny v prirodzenom cykle), pričom sekvenčné prípravky obsahovali v prvej polovici cyklu iba estrogény. Tieto prípravky boli začiatkom 70. rokov z trhu stiahnuté pre zvýšený výskyt rakoviny endometria. V súčasnosti opäť prevládajú monofázické prípravky, ktoré sa využívajú aj v takzvaných dlhých cykloch.
  4. 
Postupné poznanie, že estrogén-gestagénna kombinácia má nielen zdravotné riziká, ale aj zdravotné výhody. S klesajúcou dávkou estrogénov pritom väčšina rizík klesá a väčšina výhod zostáva zachovaná. Dnes vedecká verejnosť vie, že (prinajmenšom u zdravej ženy) ochraňujúce účinky antikoncepcie ďaleko prevyšujú jej prípadné riziká.
  5. Parenterálne formy hormonálnej antikoncepcie – dostupné vo forme injekčnej, transdermálnej, vaginálnej a podkožného implantátu. Za dominantný prínos týchto metód sa považuje vynechanie nutnosti každodennej aplikácie, a tým eliminácie prípadných chýb užívateliek.
    
V bývalom Československu prišiel na trh prvý prípravok kombinovanej hormonálnej antikoncepcie Antigest (100 ug mestranolu + 5 mg methenmanidon acetátu) v roku 1965. Až do konca 80. rokov prevládali na trhu domáce preparáty (Antigest B, Biogest, Norbiogest a Neogest). Po roku 1990 sa na slovenskom trhu objavilo široké spektrum prípravkov.

Mechanizmus účinku hormonálnej antikoncepcie

Základným účinkom hormonálnej antikoncepcie je blokáda ovulácie. Syntetické hormóny ovplyvňujú hypotalamo-hypofyzárne centrum pomocou negatívnej spätnej väzby. Mechanizmus účinku je trojaký: priama inhibícia pulznej sekrécie GnRH, pokles citlivosti hypofýzy na GnRH s následným poklesom sekrécie FSH a blokáda vzostupu LH v strede cyklu. Následkom týchto zmien je anovulačný cyklus. Spoľahlivosť blokády ovulácie záleží od dávky estrogénov. Na vysokej spoľahlivosti kombinovaných prípravkov sa podieľa aj vplyv gestagénnej zložky na vývoj folikulu, motilitu vajcovodov, štruktúru cervikálneho hlienu a na kvalitu endometria. Endometrium nedosahuje sekrečnú transformáciu a nie je dostatočne receptívne pre oplodnené vajce. Mení sa charakter cervikálneho hlienu, ktorý sa stáva horšie priestupným pre spermie a znižuje ich motilitu.

Druhy hormonálnej antikoncepcie a ich spôsob užívania

  1. Kombinované preparáty (combined oral contraceptives – coc) sú zložené z estrogénov a progestínov. Užívajú sa denne v rovnakom čase, najčastejšia schéma užívania je 21 dní a 7-dňová pauza. Niektoré preparáty sa užívajú bez prestávky – po 21 aktívnych tabletkách je zaradených 7 placebových tabletiek, iniektoré preparáty sú v schéme 24 aktívnych a 4 placebových tabletiek. Užívanie tabletiek bez prestávky minimalizuje chybu pacientky v užívaní – menej často dochádza k predlžovaniu 7-dňovej pauzy.
  2. Čisto gestagénne preparáty (progesteron only pills-pop) obsahujú len jednu zložku –gestagény. Tabletky sa užívajú bez prestávky 28 dní. Sú vhodné najmä pre kojace ženy a pre ženy, u ktorých sú kontraindikované estrogény. Nevýhodou týchto preparátov je časté prienikové krvácanie.
  3. Antikoncepčná náplasť je tenká nálepka, ktorá sa lepí na kožu brucha, ramena, zadku a vylučuje hormóny do krvného obehu. Obsahuje estrogény a progestíny. Vymieňa sa raz do týždňa, po troch týždňoch užívania nasleduje týždňová prestávka. 
  4. 
Injekčná antikoncepcia – podáva sa intramuskulárne progestín – Depo-Provera raz za tri mesiace. Výhodou je jednoduché podanie raz za tri mesiace, nevýhodou je zníženie kostnej denzity, hlavne u adolescentiek – tento jav je prechodný, po vysadení Depo-Provery sa kostná denzita upravuje. Kvôli tomuto účinku sa pacientkam užívajúcim Depo-Proveru odporúča diéta bohatá na kalcium a vitamín D. Na Slovensku už nemáme Depo–Proveru k dispozícii niekoľko rokov.
  5. Vaginálny krúžok – NuvaRing. Je to tenký ohybný krúžok v priemere 3 cm, ktorý obsahuje estrogény a progestín. Po zavedení do pošvy kontinuálne vylučuje hormóny do krvného obehu, po troch týždňoch si ho žena vyberá a má týždňovú prestávku, po ktorej si zavádza nový krúžok. Výhodou krúžku je to, že naň žena myslí 2x do mesiaca, výrazne teda redukuje užívateľské chyby. Je vhodný pre ženy, ktoré zabúdajú užívať tabletky v pravidelnom intervale a pre ženy, ktoré často menia časové pásma. Jeho účinnosť nie je ovplyvnená hnačkami a vracaním, ako je to pri perorálnej antikoncepcii.
  6. Antikoncepčný implantát – je to tyčinka veľkosti zápalky, ktorá je lekárom vložená do podkožia ramena. Vylučuje hormón progestín. U nás je registrovaný Implanon, ktorý sa zavádza na dobu 3 rokov.
  7. Urgentná antikoncepcia (emergency contraceptive pills – ecp) je hormonálna antikoncepcia, ktorá je určená pre všetky prípady zlyhania inej antikoncepčnej metódy. Užíva sa najčastejšie do 72 hodín po nechránenom pohlavnom styku. Nemala by sa užívať ako metóda voľby, len pri zlyhaní inej metódy ochrany.

Vyšetrenia pred zahájením antikoncepcie

Pred zavedením kombinovanej antikoncepcie treba odobrať dôkladnú cielenú anamnézu, pri ktorej pátrame hlavne po kardiovaskulárnych ochoreniach vrátane hlbokej žilovej trombózy a hypertenzie. Samozrejmosťou je preventívna onkogynekologická prehliadka, ak nebola absolvovaná v nedávnej dobe. Odporúča sa meranie krvného tlaku pred nasadením antikoncepcie, po 3 mesiacoch a potom raz ročne. U žien s poruchami funkcie pečene sa odporúčajú pečeňové testy po troch mesiacoch užívania coc. U žien s vysokým rizikom hlbokej venóznej trombózy, ktoré napriek poučeniu žiadajú coc, je vhodné zvážiť genetické vyšetrenie na prítomnosť geneticky podmienených hyperkoagulačných stavov. Rutinné skríningové vyšetrenie trombofilných stavov sa neodporúča. V indikovaných prípadoch je vhodné realizovať aj hepatálne testy AST a ALT. Okrem toho má každá žena absolvovať preventívnu prehliadku u obvodného lekára, ktorý jej raz za dva roky urobí kompletné krvné testy. V prípade že má pacientka obavu z tromboembolickej choroby, môže si dať vyšetriť vrodené trombofilné stavy – mutáciu faktoru V-Leiden, mutácie protrombínu, proteín C, proteín S, antitrombín III, hyperhomocysteinémiu a hyperlipoproteinémiu – tieto vyšetrenia si však pacientka hradí sama.

Laboratórne vyšetrenia pre účely nasadenia a monitoringu nežiaducich účinkov hormonálnej antikoncepcie nie sú hradené z prostriedkov verejného zdravotného poistenia a pacientka si ich musí uhradiť v hotovosti.

Absolútne kontraindikácie coc:

  • šestonedelie; v prvých troch týždňoch po pôrode u nekojacich žien, do konca šestonedelia u kojacich žien,
  • 
vek nad 35 rokov u fajčiarky, ktorá fajčí viac ako 15 cigariet denne,
  • 
hypertenzia 160/100 Torr alebo vyššia alebo s arteriálnymi komplikáciami,
  • 
aktuálna hlboká žilová trombóza, osobná anamnéza hlbokej žilovej trombózy (povrchové varixy a povrchová tromboflebitída nie sú kontraindikáciou); sú známe trombofilné mutácie a dlhodobá imobilizácia,
  • 
aktuálna alebo anamnestická ischemická choroba srdca, anamnéza náhlej cievnej mozgovej príhody,
  • 
komplikované srdcové vady (pľúcna hypertenzia, riziko fibrilácie predsiení, subakútna bakteriálna endokarditída),
  • 
migréna s aurou aj migréna bez aury, ak vznikla počas užívania coc, u ženy staršej ako 35 rokov,
  • 
karcinóm prsníka,
  • 
aktívna vírusová hepatitída (nosičstvo vírusu nie je kontraindikácia),
  • 
dekompenzovaná cirhóza, m. Wilson, sy. Budd-Chiari, benígne a malígne nádory pečene (kontraindikáciou nie je benígna familiárna hyperbilirubinémia, m. Gilbert, bez ohľadu na hladinu bilirubínu).

Relatívne kontraindikácie coc: 

  • 
kojenie do 6 mesiacov po pôrode,
  • vek nad 35 rokov,
  • fajčenie menej ako 15 cigariet denne,
  • prítomnosť viacerých faktorov zvyšujúcich riziko arteriálnych kardiovaskulárnych chorôb,
  • závažné hyperlipidémie, zvlášť v prítomnosti ďalších rizikových faktorov kardiovaskulárnych ochorení,
  • 
hypertenzia kontrolovaná liečbou a/alebo nepresahujúca 155/95 Torrov,
  • migréna bez aury u ženy staršej ako 35 rokov a migréna bez aury, ktorá vznikla behom užívania coc, u ženy mladšej ako 35 rokov,
  • komplikovaný diabetes (nefropatie, vaskulárne komplikácie a diabetes trvajúci viac ako 20 rokov),
  • symptomatická alebo farmakologicky liečená cholelitiáza (stav po cholecystektómii nie je kontraindikácia). Anamnéza cholelitiázy vzniknutej počas užívania coc,
  • 
kompenzovaná cirhóza,
  • 
anamnéza cholestatickej hepatopatie vzniknutej v tehotenstve alebo pri predchádzajúcom užívaní coc,
  • 
terapia rifampicínom; terapia antiepileptikami, ktoré zvyšujú aktivitu cytochrómu P450.

Záver

Kombinovaná hormonálna antikoncepcia predstavuje v dnešnej dobe najčastejšie používanú modernú antikoncepčnú metódu. Ideálna užívateľka je ktorákoľvek zdravá žena s výnimkou starších fajčiarok. Kombinovaná hormonálna antikoncepcia vyhovuje väčšine žien. Je to metóda prvej voľby, hlavne u mladých nulipár.

Literatúra:

  1. P. Čepický: Kombinovaná hormonální antikoncepce – Moderní gynekologie a porodnictví 13/2004
  2. 
D. Cibula, kolektív: Základy gynekologickej endokrinológie
  3. Larry J. Copeland: Textbook of gynecology
  4. T. Fait: Antikoncepce. Průvodce ošetřujícího lékaře
     
inVitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 03/2014

Gynekológia a pôrodníctvo

V novom čísle štvrťročníka inVitro si prídu na svoje najmä gynekológovia. Dočítate sa v ňom o testovaní HPV, doktorka Adriena Gaťová píše o neplodnosti mladých párov a a tejto téme sa venujeme aj v…

Výber článkov PDF
author

MUDr. Jana Langová

Všetky články autora