Bolesť na hrudi predstavuje symptóm, ktorý môže byť spôsobený rozličnými ochoreniami. Z etiologického hľadiska sú bolesti na hrudníku veľmi rôznorodá záležitosť. Bolesť môže byť lokalizovaná – povrchová (koža, svaly, kosti) hlboká – viscerálna/orgánová (kardiálna, pleurálna, ezofageálna, peptická, biliárna, pankreatická) alebo psychogénna (panický atak, depresia, neurotické ťažkosti). Príčiny, ktoré spôsobujú bolesti na hrudníku, sú heterogénne. Vo všeobecnosti ich môžme rozdeliť do dvoch skupín – kardiálne a nekardiálne. Do druhej kategórie patria ochorenia respiračného systému, hrudnej steny, gastrointestinálne, psychogénne a iatrogénne bolesti na hrudníku.

Úvod

Kardiálne príčiny môžu byť ischemickej a neischemickej etiológie. K ochoreniam, ktoré spôsobujú ischémiu myokardu, zaraďujeme aterosklerózu koronárneho riečiska, infarkt myokardu, stenózu aortálnej chlopne, aortálnu regurgitáciu, pravostrannú pravokomorovú hypertenziu, arytmie (prevažne s rýchlou akciou komôr), hypertrofickú obštrukčnú kardiomyopatiu. Do skupiny neischemickej etiológie patrí prolaps mitrálnej chlopne, myokarditída, perikarditída – vírusová, tuberkulózna, uremická, traumatická, nádorová, poinfarktová (Dresslerov syndróm), prípadne pri kolagénových vaskulárnych ochoreniach.

K nekardiálnym príčinám patrí aortálna disekcia, pľúcna embolizácia, pľúcna hypertenzia, pleurálna bolesť pri fibróznej pleuritíde, pneumónia, pneumotorax, nádory postihujúce pleurálny priestor, mediastinálny emfyzém, nádory mediastina, mediastinitída. Nekardiálne príčiny zahŕňajú aj ochorenia hrudnej steny ako muskuloskeletálne poruchy (scalenový spazmus, kostochondritída – Tietzov syndróm), fraktúry rebier, subakromiálnu burzitídu, artritídu ramennej oblasti a chrbtice, ruptúru disku, spondylartrózu, ankylozujúcu spondylitídu (Bechterevova choroba), nádory kostí, neurologické poruchy typu herpes zoster, kompresiu nervového koreňa a ochorenia prsnej žľazy. Zo strany gastrointestinálneho traktu môžu byť bolesti na hrudi spôsobené poruchami ezofágu – spazmus, ruptúra, refluxná ezofagitída, Malloryho-Weissov syndróm (trhliny v sliznici až v submukóze ezofagogastrickej junkcie s hematemézou), nádory, ulcerácie, divertikle. Ďalej subdiafragmatické štruktúry ako peptický vred, pankreatitída, cholecystitída, syndróm lienálnej flexúry a hiátová hernia. Anxieta, neurasténia a depresia sú príčinou psychogénnych bolestí na hrudníku. Bolesť na hrudi však môže byť spôsobená aj iatrogénne, ako v prípade exacerbácie anginy pectoris adrenergikami, alfablokátormi, ergotamínom, hydralazínom, oxytocínom, vazopresínom, perorálnymi kontraceptívami alebo ukončením liečby propranololom (1 – 3).

Klinický obraz

Každá bolesť na hrudi vyžaduje dôkladnú analýzu. Dôležité je upresniť anamnestické údaje pacienta so zameraním na nástup a rozvoj bolesti, okolnosti vzniku, spôsob úľavy, častosť opakovania záchvatov bolesti, zmeny znakov a pridružené ťažkosti, charakter a intenzitu bolesti, lokalizáciu bolesti a vyžarovanie bolesti (4).

Kardiovaskulárny systém

Bolesť pri angine pectoris, vyvolaná záťažou, stresom, chladom, je typicky zvieravá, pálivá plošná bolesť za sternom s propagáciou do hornej končatiny (jej ulnárnej strany), krku, mandibuly, medzi lopatky, do epigastria. Tento druh bolesti sa zmierňuje v pokoji a po nitrátoch. Môže ju sprevádzať nauzea, vracanie alebo slabosť. V diagnostickom procese má nezastupiteľnú úlohu elektrokardiogram (EKG), echokardiografické vyšetrenie, kardiošpecifické enzýmy a koronarografia (1, 5).

V prípade masívnej pľúcnej embólie je bolesť podobná pravým stenokardiám. V prípade pľúcnej embólie s nízkym klinickým rizikom môžu infarkty pľúc dráždiť pleuru. Bolesť je pleuritického typu, tlaková, lokalizovaná na širokej ploche na hrudníku a trvá niekoľko hodín. Sprevádza ju tachykardia, dýchavičnosť, hyperventilácia, hypoxia, hypokapnia alebo známky zlyhávania pravého srdca (1).

Pre perikarditídu je typická pleuritická bolesť, ktorá môže byť prenesená do ľavého ramena kvôli spoločnej inervácii z C3 – C4. Bolesť pri aortálnej disekcii, pri ktorej dochádza k dráždeniu nervových zakončení v aorte, je náhla, lokalizovaná za sternom alebo medzi lopatkami. Komplikáciou aortálnej disekcie typu A (ascendentná aorta) je ruptúra a akútne srdcové zlyhanie charakterizované bolesťou na hrudi. Komplikáciou aortálnej disekcie typu B (descendentná aorta) je ischemická príhoda charakteristická bolesťou medzi lopatkami. Rizikovými faktormi aortálnej disekcie sú artériová hypertenzia, fajčenie, ateroskleróza a koarktácia aorty. K diagnostike patrí vyšetrenie prítomnosti diastolického šelestu v Erbovom bode alebo parasternálne vpravo (aortálna regurgitácia), echokardiografia, počítačová tomografia (CT) (4).

Respiračný systém

Dobre ohraničená pichavá bolesť, závislá od dýchania a kašľa, je typická pre pleuritídu. V diferenciálnej diagnostike treba myslieť na pľúcnu embóliu, perikarditídu, pneumotorax a afekcie z hrudnej steny. Diagnostika sa opiera o fyzikálny nález, röntgenovú (RTG) snímku, CT alebo laboratórne známky zápalu pri podozrení na bronchopneumóniu. V prípade tracheobronchitídy je bolesť pálivá, lokalizovaná za sternom, podobná stenokardiám. Podobné bolesti môžu byť pri gastroezofageálnom refluxe. Veľmi variabilná je bolesť pri nádorových ochoreniach, ktorá závisí od lokalizácie, ako napríklad Pancoastov tumor (nádor v oblasti pľúcneho hrotu), ktorý sa prezentuje bolesťou v ramene na ulnárnej ploche hornej končatiny kvôli rýchlemu dráždeniu nervov C8 – Th2 (4).

Gastrointestinálny systém

Refluxná ezofagitída je prezentovaná pálivou bolesťou z lokálneho dráždenia nervových zakončení. V prípade spazmov ezofágu sú bolesti podobné typickým stenokardiám. Bolesť sa zhoršuje v polohe v ľahu, pri strese a prijímaní tuhej potravy, úľava nastáva po antiulceróznej terapii. V diagnostike sa uplatňuje pH-metria a gastrofibroskopia. V prípade Malloryho-Weissovho syndrómu je bolesť prudká. Pri ostatných gastrointestinálnych príčinách je bolesť lokalizovaná hlavne v epigastriu, pacient ju môže vnímať aj v dolnej časti sterna, niekedy môže byť charakterom podobná ako bolesť pri infarkte myokardu dolnej steny (4, 5).

Hrudná stena

Bolesť pri afekciách z hrudnej steny, z muskuloskeletálnej oblasti sa pri pohyboch hrudníka zhoršuje, je dobre lokalizovaná a miesto je palpačne citlivé. U Tietzovho syndrómu je prítomné bolestivé zdurenie sternokostálneho spojenia. V diagnostike je dôležitá anamnéza, fyzikálny nález, pozitívny liečebný efekt nesteroidných antireumatík. Pre herpes zoster sú typické parestézie a povrchová bolesť v priebehu dermatómu (1, 5).

Psychogénne príčiny

Psychogénne príčiny bolestí na hrudníku majú zvláštny charakter. Môžu byť prezentované pacientom ako typické stenokardie. Často ich pacienti opisujú ako krátku pichavú bolesť pod ľavou prsnou bradavkou (4).

Diferenciálna diagnostika

Dôležitým údajom sú okolnosti vzniku. Bolesť pri angine pectoris je typicky vyvolaná fyzickou námahou. Ďalšími vyvolávajúcimi faktormi môžu byť emócie, konzumácia potravy, prípadne chladné počasie. Ak bolesti neustúpia zhruba do 20 minút, treba pomýšľať na diagnózu infarkt myokardu (IM), kým ju nevylúčime. Bolesť v dôsledku refluxnej ezofagitídy je viazaná na jedlo alebo na zmenu polohy v zmysle ohnutia či ľahnutia. Bolesť perikardiálneho, pľúcneho a pleurálneho pôvodu sa zhoršuje pri nádychu a pri kašli. Bolesť muskuloskeletálneho pôvodu sa taktiež zhoršuje pri nádychu, a to kvôli exkurziám hrudníka pri inspíriu a exspíriu. Palpačne bolestivý a ľahko spoznateľný je herpes zoster, furunkul a rebrá po fraktúrach (7, 8).

Ďalším podstatným anamnestickým údajom sú charakter a intenzita bolesti. Mierna bolesť, znesiteľná, sa vyskytuje pri angine pectoris a perikarditíde. Prudká bolesť, neznesiteľná, sa vyskytuje pri infarkte myokardu, masívnej pľúcnej embólii, pri disekujúcej aneuryzme aorty. Bolesť dusivá, kŕčovitá, pálivá, trhavá, vŕtavá sa vyskytuje pri angine pectoris a dysfunkcii ezofágu. Ťažoba na hrudníku sa vyskytuje pri angine pectoris. Bolesť silná, zdrvujúca, sa vyskytuje pri infarkte myokardu, nestabilnej angine pectoris, pri disekujúcej aneuryzme aorty. Tupá, dlhotrvajúca bolesť sa vyskytuje pri muskuloskeletálnych chorobách, pri poškodeniach a chorobách kostí, pri psychogénnych bolestiach. Bolesť pichavá, bodavá, sa vyskytuje pri muskuloskeletálnych chorobách. Bolesť tepavá sa vyskytuje pri bolestiach z hrudnej steny, poškodeniach a chorobách kostí. Bolesť ostrá, rezavá, sa vyskytuje pri poškodeniach pleury, svalov, chrbtice a nervových koreňov. Nevoľnosť sa môže vyskytovať pri gastrointestinálnej bolesti alebo angine pectoris (7, 8).

V prípade anginy pectoris predstavuje bolesť tieseň na hrudi, je skôr tlaková, zvieravá, prípadne pálivá. Bolesť pri disekcii aorty má skôr trhavý charakter a súčasne môžu byť vyjadrené neurologické príznaky pri postihnutí tepien centrálneho nervového systému (CNS). Môžu byť prítomné aj známky akútnej končatinovej ischémie ako bolesť, chlad, bledosť a typické vymiznutie pulzov. Bolesť pri infarkte myokardu je nezávislá od polohy tela, palpácii, dýchaní a býva sprevádzaná výrazným psychickým nábojom – obavou zo smrti. Ak je bolesť bodavá, koronárna etiológia je málo pravdepodobná. Refluxná ezofagitída má pálivý charakter, pri vredovej chorobe sa objavuje zvieravá bolesť žalúdka. Tracheálna bolesť je taktiež pálivá, zhoršuje sa pri kašli a hlbokom dýchaní. Ostrou, náhle vzniknutou parietálnou bolesťou sprevádzanou dýchavicou sa prejavuje spontánny pneumotorax, ktorý identifikujeme jednostranným fyzikálnym nálezom na pľúcach. Charakter pleurálne viazanej bolesti má aj pľúcna embólia, ktorú sprevádza dyspnoe a kašeľ (7, 8).

Lokalizácia bolesti na stred hrudnika, prípadne substernálne, je charakteristická pre chorobu koronárnych artérií, perikarditídu, choroby aorty, mediastína, ezofágu a pre pľúcnu embóliu. Lokalizácia pod ľavou prsnou bradavkou, na ľavej strane hrudníka, prekordiálne, je charakteristická pre anxietu, osteoartritídu, syndróm lienálnej flexúry alebo pre distenziu žalúdka plynom. Lokalizácia na prednej časti hrudníka je charakteristická pre infarkt myokardu, disekujúcu aneuryzmu proximálnej časti aorty. Lokalizácia na prsníku je charakteristická pre zápalové ochorenia prsnej žľazy, nádorové ochorenia, mastodýniu. Lokalizácia medzi lopatkami je charakteristická pre infarkt myokardu, dysfunkciu ezofágu, disekujúcu aneuryzmu distálnej časti aorty, choroby chrbtice a mediastína. Povrchová bolesť je charakteristická pre choroby hrudnej steny, herpes zoster a bolesť pleurálneho charakteru. Hlboká bolesť je charakteristická pre orgánovú bolesť a ischémiu myokardu (7, 8).

Pri postihnutí koronárnych artérií môže byť vyžarovanie bolesti smerom do ulnárnej polovice ľavej hornej končatiny alebo do ľavého ramena či medzi lopatky. Do pravej hornej končatiny a do pravého ramena vyžaruje angina pectoris zriedka, táto bolesť je väčšinou zapríčinená poruchami krčnej chrbtice. Do dolnej pravej časti hrudníka vyžaruje zväčša nekardiálny pôvod bolesti ako osteoartritída, distenzia žalúdka plynom alebo syndróm lienálnej flexúry. Do oboch ramien vyžaruje infarkt myokardu len zriedka, zväčša je to disekujúca aneruryzma aorty. Do krku, dolnej čeľuste a zubov vyžaruje angina pectoris, infarkt myokardu, perikarditída. Do chrbta či medzi lopatky vyžaruje choroba koronárnych artérií, spinálna artritída. Do brucha môže takisto vyžarovať disekujúca aneuryzma distálnej časti aorty, spinálna artritída, dysfunkcia ezofágu, ochorenia žlčníka, pankreatitída alebo peptický vred. Retrosternálne sa bolesť vyskytuje pri ischémii myokardu, pri patologických procesoch pažeráka a taktiež je prítomná tracheálna bolesť. Ischemická bolesť sa šíri do rúk, krku, čeľustí, menej často medzi lopatky, do epigastria, prípadne do zátylku. Stenokardie však môžu byť vnímané iba v mieste vyžarovania, pričom pacient nemusí pociťovať retrosternálnu bolesť. Bolesť pri disekujúcej aneuryzme sa lokalizáciou nelíši od anginóznej, ale je intenzívnejšia, v úvode býva často synkopa s vyžarovaním do chrbta, prípadne do brucha, podľa rozsahu disekcie.
Bolesť pri perikarditíde sa vyskytuje centrálne a vyžaruje do oboch ramien. Pleurálna bolesť je laterálna, ostrá. Tracheálna bolesť je bez vyžarovania (1, 7, 8).

Rýchly nástup a rozvoj bolesti je typický pre disekciu aneuryzmy aorty, pneumotorax, mediastinálny emfyzém, syndróm cervikálneho disku, ruptúru ezofágu. Nástup do 10 minút zvyčajne sprevádza anginu pectoris. Nástup bolesti, ktorý trvá dlhšie ako 20 minút, je typický pre infarkt myokardu, pľúcnu embolizáciu, herpes zoster, žlčníkovú koliku, alebo pre akútnu perikarditídu.
Návratný nástup je typický pre anginu pectoris, cervikulárnu radikulitídu, ochorenia prednej steny hrudníka, poruchy zo strany gastrointestinálneho traktu a anxietu. Trvanie bolesti v dĺžke len pár sekúnd sa vyskytuje pri ochoreniach zo strany muskuloskeletálneho systému, pri nesprávnej polohe tela, pri funkčnej bolesti. Trvanie bolesti počas 2 – 3 minút sa vyskytuje pri hyperventilácii. Trvanie v dĺžke 2 – 10 minút sa vyskytuje zvyčajne pri angine pectoris. Premenlivé trvanie sa vyskytuje pri muskuloskeletálnych chorobách a anxiete (8).

Trvanie bolesti je jedným z najdôležitejších údajov v anamnéze a dôležité je aj zistenie, či bolesť trvá nepretržite, alebo je prerušovaná prestávkami a ako dlho trvajú jednotlivé ataky. Táto informácia nám pomôže odlíšiť stenokardie od iných. Ak napríklad stenokardie trvajú nepretržite 12 hodín a potom odoznejú, svedčí to o kompletnom uzávere koronárnej artérie a pravdepodobne o už dokončenej nekróze, zatiaľ čo 24 hodín trvajúce stenokardie s prestávkami dávajú nádej na neúplný uzáver a existujúcu možnosť úspešnej revaskularizácie pomocou trombolýzy alebo angioplastiky. Pri angine pectoris bolesť netrvá dlhšie než 15 – 20 minút, zatiaľ čo pri infarkte myokardu bolesť pretrváva desiatky minút až hodiny. Medzi provokujúce faktory patria fyzická záťaž, psychická záťaž, jedenie, chlad alebo určitý druh pohybu (napríklad záklon, prudký predklon) (8).

Úľavové polohy a prostriedky

Pri angine pectoris bolesť ustupuje po podaní nitrátov, ktoré relaxujú hladkú svalovinu. Po nitrátoch môže, ale nemusí ustúpiť bolesť pri poruchách relaxácie ezofágu – avšak o dlhší čas než pri angine pectoris. Bolesť pri infarkte myokardu spravidla po podaní nitroglycerínu nemizne. Antacidá uľavujú od bolesti spôsobenej refluxnou ezofagitídou. Pri bolesti vyvolanej perikarditídou pacient nachádza úľavu vo vzpriamenom sede (8).
 

Diagnostika

Základné vyšetrovacie metódy, ako dobre odobratá anamnéza a fyzikálne vyšetrenie, predstavujú 90 % úspechu na ceste k správnej diagnóze. Zvýšená teplota tela je obvyklá pri pneumónii, akútnom infarkte myo­kardu, perikarditíde, alebo pri ochorení herpes zoster. Nehmatný pulz je charakteristický pri disekcii aorty. Zvýšená náplň krčných žíl sa vyskytuje pri kongestívnom pravostrannom zlyhaní srdca, niekedy sa objavuje ako komplikácia spodného infarktu alebo pľúcnej embólie, keď je uzáver viac než 60 % cievneho zásobenia pľúc. Palpačne bolestivá hrudná stena svedčí o muskuloskeletálnej príčine. Ak je unilaterálna, postihuje jeden či niekoľko priľahlých dermatómov, a to v dôsledku postihnutia spinálneho alebo periférneho nervu (herpes zoster). Pri pneumónii a pneumotoraxe dochádza k redukcii dýchacích exkurzií. Skrátený poklep je u pneumónie nad konsolidovanou oblasťou, prípadne hypersonórny poklep je nad pneumotoraxom (1, 8).

Auskultácia je dôležitá súčasť fyzikálneho vyšetrenia. Nepočuteľné dýchanie unilaterálne vzbudzuje podozrenie na pneumotorax, miestne výpadky posluchového nálezu bývajú nad výpotkom. Trubicové dýchanie býva počuteľné nad konsolidovanou oblasťou, niekedy nad výpotkom. Ohraničené úseky s počuteľnou krepitáciou sú nad lobárnou pneumóniou, rozšírené svedčia buď o multilobárnom zápale, alebo o pľúcnom edéme v dôsledku zlyhania ľavej komory po akútnom infarkte myokardu (alebo srdcovom zlyhaní). Pri perikarditíde a pleuritíde počuť trecí šelest, ale perikardiálny len vtedy, keď pacient zadrží dych (1, 8).

Zo základných vyšetrení môže byť pri pneumónii v krvnom obraze prítomná leukocytóza. V menšom rozsahu môže byť prítomná aj pri akútnom infarkte myokardu. Kardiošpecifické markery po infarkte myokardu sa zvyšujú v priebehu 6 hodín. Angina pectoris a akútny infarkt myokardu vyvolávajú zmeny na EKG podľa anatomického rozloženia insuficiencie koronárneho riečiska. Ischémia a infarkt myokardu bez elevácie ST úseku (non-STEMI) sa prejaví depresiou ST úseku a inverziou vlny T. Infarkt myokardu s eleváciou ST úseku (STEMI) sa prejaví eleváciou ST a kmitom Q v príslušných zvodoch. Pľúcna embólia vedie k nešpecifickým zmenám na EKG, ako je tachykardia, deviácia osi smerom doprava, preťaženie pravého srdca a fibrilácia predsiení. Niekedy je prítomný vzorec S1Q3T3 (kmit S vo zvode I, kmit Q a invertovaná T vlna vo zvode III), ktorý je známkou preťaženia pravého srdca. V diagnostike pľúcnej embólie sa uplatňuje echokardiografia (cor pulmonale), počítačová tomografia – angiografia (CTAG), pozitivita D-dimérov. Pri pneumotoraxe býva na RTG snímke hrudníka vymiznutá pľúcna kresba, pri bronchopneumónii sú viditeľné oblasti konsolidácie. Zatienenie po pľúcnom infarkte má klinovitý tvar. Pri disekcii aorty sa zväčšuje šírka a vzniká výduť na pravej hranici mediastina. Ďalej môžu byť zjavné fraktúry, metastázy. Pri disekcii aorty dochádza k hemiparéze, v prípade hlbokej žilovej trombózy je lýtko začervenané, palpačne bolestivé a opuchnuté (1, 8).

Záver

Pri diagnostike myslíme na niekoľko základných ochorení (ischémia/infarkt myokardu, perikarditída, disekujúca aneuryzma, pneumotorax, pľúcna embólia, pneu­mónia, ochorenia muskuloskeletálneho systému, spazmus ezofágu), pričom dôležitým diagnostickým znakom sú ďalšie symptómy doprevádzajúce bolesť a laboratórne nálezy. V prvom rade je najdôležitejšie vylúčiť infarkt myokardu, pľúcnu embóliu, disekciu aorty, komorovú tachykardiu a pneumotorax, pretože tie priamo ohrozujú život.

Poďakovanie
Táto práca bola podporená grantmi VEGA 1/0187/17.

---

Literatúra

1. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106(25):3143-421.
2. Deedwania, P. C., Carbajal, E. V.: Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina. Circulation. 1990; 81(3):748-756.
3. Greenland, P., Bonow, R. O., Brundage, B. H., et al.: ACCF/AHA 2007 clinical expert consensus document on coronary artery calcium scoring by computed tomography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the American College of Cardiology Foundation Clinical Expert Consensus Task Force (ACCF/AHA Writing Committee to Update the 2000 Expert Consensus Document on Electron Beam Computed Tomography) developed in collaboration with the Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention. J Am Coll Cardiol. 2007; 49(3):378-402.
4. Allen, K. B., Dowling, R. D., Fudge, T. L., et al.: Comparison of transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N Engl J Med. 1999; 341(14):1029-1036.
5. Stone, N. J., Robinson, J. G., Lichtenstein, A. H., et al.: American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014; 129(25 Suppl 2):S1-45.
6. Jellinger, P. S., Smith, D. A., Mehta, A. E., Ganda, O., Handelsman, Y., Rodbard, H. W., et al.: American Association of Clinical Endocrinologists‘ Guidelines for Management of Dyslipidemia and Prevention of Atherosclerosis. Endocr Pract. 2012; 1(Suppl):1-78.
7. Montalescot, G., Sechtem, U., Achenbach, S., et al.: Task Force on the Management of Stable Coronary Artery Disease of the European Society of Cardiology. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013; 1(38):2949-3003.
8. Levine, G. N., Bates, E. R., Bittl, J. A., et al.: 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines: an update of the 2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention, 2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery, 2012 ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic disease. Circulation. 2016; 134(10):e123-e155.