Pred 150 rokmi bola prvýkrát popísaná chronická lymfocytová leukémia (CLL), ktorú charakterizuje lymfocytóza, lymfadenopatia a splenomegália. Za tento čas sme pochopili mechanizmy rozvoja choroby a vyvinuli sme rôzne liečebné stratégie. V tomto prehľadovom článku sa budeme okrem iného zaoberať novými liečivami, ktoré sú študované alebo už schválené pre liečbu CLL.

Definícia

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je klonálne ochorenie, ktoré vzniká z tzv. pamäťových B-lymfocytov postgerminálnych centier. Pre definíciu CLL sa vyžaduje prítomnosť > 5 x 10⁹/l monoklonových B-lymfocytov v periférnej krvi s charakteristickým imunofenotypom: CD5+, CD19+, CD20(slabo+), CD23+, chýbanie CD79b a FMC7 spolu s redukovanou hladinou monotypového povrchového Ig. U chorých s nálezom monoklonových B-lymfocytov < 5 x 10⁹/l a prítomnou lymfadenopatiou, spleno- a hepatomegáliou alebo cytopéniou zapríčinenou infiltráciou kostnej drene ide o lymfóm z malých lymfocytov (SLL). Ak u chorých tieto znaky chýbajú, ide o monoklonovú B-lymfocytózu (1, 2).

Incidencia a prevalencia

CLL je najčastejšie sa vyskytujúcou leukémiou dospelej populácie v západných krajinách sveta. Incidencia je rovnaká v Európe a v USA. Pohybuje sa od 4 do 6 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. V USA sa ročne diagnostikuje skoro 16 000 nových prípadov CLL, v Európskej únii okolo 12 000. Incidencia narastá vekom: 70 % pacientov má v čase stanovenia diagnózy viac než 65 rokov. Hoci je medián veku pri stanovení diagnózy 72 rokov, v posledných desaťročiach narastá počet pacientov v mladšom veku (15 % pacientov má menej než 55 rokov). U mužov je výskyt CLL častejší v porovnaní so ženami (muži : ženy v pomere 1,5 – 2 : 1) (3).

Rizikové faktory

Bolo realizovaných niekoľko epidemiologických štúdií, ktoré boli zamerané na identifikáciu rizikových faktorov CLL/SLL. Avšak doteraz nebol identifikovaný žiadny získaný rizikový faktor, ktorý by viedol k rozvoju CLL. CLL je ochorenie s genetickou predispozíciou. Najsilnejším rizikovým faktorom rozvoja CLL/SLL je pozitívna rodinná anamnéza hematologickej malignity (CLL a CLL a/alebo non-Hodgkinov lymfóm, NHL). Príbuzní pacienta s CLL majú 2- až 8-násobne zvýšené riziko vzniku CLL a 2-násobne vyššie riziko rozvoja NHL (4, 5, 6). Asi 10 % pacientov s CLL má dvoch alebo viacerých príbuzných taktiež postihnutých CLL. Toto ochorenie sa vo východnej časti sveta vyskytuje zriedkavo (Čína, Kórea a Japonsko). Nižšia incidencia výskytu je udržiavaná aj u príbuzných žijúcich v západnej časti sveta (7). Navyše, genómové štúdie realizované v posledných rokoch identifikovali niekoľko génov, ktoré by mohli byť zapojené do rozvoja tohto ochorenia (8). Rôzne štúdie ukázali súvislosť medzi CLL a faktormi životného štýlu. Ľudia, ktorí pracujú na farmách, majú vyššie riziko rozvoja CLL, zatiaľ čo slnko má ochrannú úlohu (5). Existuje aj súvis medzi hepatitídou C a vývojom CLL. Avšak treba poznamenať, že hepatitída C sa spája aj s inými lymfoproliferatívnymi ochoreniami (9).

Klinický obraz

Väčšina pacientov je v čase stanovenia diagnózy bez príznakov. Ochorenie je detegované v dôsledku izolovanej lymfocytózy. V ojedinelých prípadoch je ochorenie diagnostikované pre hmatnú lymfadenopatiu a/alebo splenomegáliu. B-príznaky (horúčka neznámej etiológie vyššia než 38 ºC a trvajúca ≥ 2 týždne bez iných dôkazov infekcie, úbytok hmotnosti o 10 % alebo viac počas posledných 6 mesiacov, nočné potenie počas doby dlhšej ako 1 mesiac bez známok infekcie) sú prítomné len zriedka. Pokročilé štádium ochorenia charakterizujú únava a intolerancia fyzickej námahy v dôsledku anémie. Krvácavé prejavy v dôsledku trombocytopénie sú zriedkavé. CLL je ochorenie, ktoré samo predisponuje k vyššej náchylnosti k infekciám v dôsledku poruchy humorálnej imunity. Veľmi často sú detegované aj abnormality v T-bunkových podskupinách, neutrofiloch a v monocytoch (10). Defekty imunity asociované s CLL sa napriek efektívnej a účinnej liečbe okamžite nezlepšia. Najčastejšími prejavmi sú bakteriálne infekcie horných a dolných dýchacích ciest a urogenitálneho traktu. Bolo hlásené aj zvýšené riziko reaktivácie vírusových infekcií (napríklad herpes zoster). Pokročilé štádiá CLL charakterizujú ťažké infekčné komplikácie, ktoré sú často príčinou úmrtia pacienta. CLL sa spája s auto­imunitnými prejavmi, ktoré sú vo väčšine prípadov namierené proti hemopoetickým bunkám. Autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) je najčastejším autoimunitným prejavom CLL (10 – 25 %), ďalej nasleduje imúnna trombocytopénia (1 – 5 %). Čistá aplázia červených krviniek (PRCA) (< 1 %) a autoimunitná neutropénia (0,2 %) sú veľmi zriedkavé (11). Treba poznamenať, že autoprotilátky proti červeným krvinkám alebo doštičkám sú syntetizované zdravými B-lymfocytmi (12). Paraneoplastický pemfigus, získaný angioedém a choroba chladových aglutinínov v sére sú vzácne nehematologické autoimunitné komplikácie CLL (13). V porovnaní s inými leukémiami (akútna myeloblastová leukémia), vysoký absolútny počet lymfocytov nespôsobuje príznaky leukostázy.

Staging ochorenia

Medián prežívania pacientov s CLL je približne 10 rokov, ale individuálna prognóza je extrémne variabilná. Ku klasickým prognostickým ukazovateľom patria predovšetkým klinické ukazovatele, kde rozsah ochorenia a jeho komplikácie vyjadrujú dva stagingové systémy podľa Raia a Bineta. Hodnotia sa parametre krvného obrazu, prítomnosť lymfadenopatie a hepatosplenomegálie (Tabuľka č. 1 a 2) (1). K moderným prognostickým ukazovateľom patrí: expresia znaku CD38 a ZAP-70 (70 kDa zeta associated protein) na leukemických lymfocytoch, mutačný status génu pre ťažký reťazec imunoglobulínov, ako aj cytogenetické znaky (Tabuľka č. 3) (14, 15).

Diferenciálna diagnostika

Prítomnosť vysokého počtu lymfocytov je výzvou pre diferenciálnu diagnostiku. Reaktívne zmeny: vírusové infekcie, obvykle charakterizované rýchlou konsolidáciou stavu, iné lymfoproliferatívne poruchy, ktoré zahŕňajú lymfómy v leukemickej fáze (napríklad lymfóm z plášťových buniek – MCL, splenický lymfóm z marginálnej zóny – SMZL, folikulárny lymfóm – FL) a iné leukémie (napríklad vlasatobunková leukémia – HCL a B-bunková prolymfocytárna leukémia – B-PLL). Rozdiely sú založené na laboratórnych testoch vrátane morfológie, prietokovej cytometrie a FISH analýzy (Tabuľka č. 4).

Liečba pacientov s CLL

Vzhľadom na množstvo nových poznatkov o biológii, diagnostike a liečbe tejto zaujímavej diagnózy patrí jej manažment do rúk špecialistov – hematológov a onkológov. Indikácie na začatie liečby definuje NCI-SWG1 (National Cancer Institute-Working Group) a novšie IWCLL (National Cancer Institute-Sponsored Working Group Guidelines for Chronic Lymphocytic Leukemia) (16, 17). Vo všeobecnosti kontrolujeme pacientov s nízkym rizikom (Rai 0 a Binet A) bez liečby. Stratégiu watch and wait aplikujeme aj u pacientov s intermediárnym rizikom Rai I-II a Binet B, ktorí nejavia známky aktívnej choroby.

K indikáciám na zahájenie liečby podľa NCI-SWG a IWCLL patria:

• Rai III, IV alebo Binet C,
• Rai I, II alebo Binet B v prípade progresie alebo prítomnosti jedného z týchto znakov:

a)  výskyt B-symtómov,
b)  progredujúca alebo masívna splenomegália (> 6 cm pod ľavým rebrovým oblúkom),
c)  progredujúca alebo masívna (> 10 cm) alebo symptomatická lymfadenopatia,
d)  progredujúca lymfocytóza > 50 % za 2 mesiace,
e)  čas do zdvojnásobenia počtu lymfocytov < než 6 mesiacov,
f)  výskyt autoimunitnej hemolytickej anémie a imúnnej trombocytopénie,
g)  progresívne zlyhávanie kostnej drene.

Pre výber liečebnej stratégie je rozhodujúci vek a výkonnostný stav pacientov, komorbidity, rizikové faktory a odpoveď na liečbu (18).

Alkylačné látky

Základom dnes už historickej liečby boli alkylačné látky, hlavne chlorambucil a režimy na báze cyklofosfamidu. Pri zlom výkonnostnom stave je chlorambucil aj dnes alternatívou u starších pacientov alebo pri závažnej komorbidite, kde je očakávaná doba prežitia menej než 2 roky (bez súvisu s CLL) (18). Výhodou chlorambucilu je jeho mierna toxicita, nízke finančné náklady a komfort pri jeho podávaní (perorálne liečivo). Jeho hlavnou nevýhodou je nízka miera dosiahnutých kompletných remisií a nežiaduce účinky, ktoré sa objavia pri jeho dlhodobom užívaní (cytopénia, myelodysplázia a sekundárna akútna leukémia).

Purínové analógy

V súčasnosti sa v liečbe CLL používajú tri purínové analógy: fludarabín, kladribín a pentostatín. Najviac preskúmaným liečivom z purínových analógov je fludarabín. Monoterapia fludarabínom indukuje viac remisií a viac kompletných remisií než terapie založené na cyklofosfamide, napríklad CHOP (cyklofosfamid, vinkristín, doxorubicín a prednizón) a CAP (cyklofosfamid, doxorubicín a prednizón), alebo na chlorambucile. Liečbou sa však nepredlžuje celková miera prežívania (19, 20). Podobné výsledky sa dosiahli aj pri terapii kladribínom.

Monoklonálne protilátky

Rituximab je anti-CD20 monoklonálna protilátka, ktorá je v prípade monoterapie u pacientov s CLL menej účinná než pri folikulovom lymfóme, a to aj v prípade vysokých dávok. Avšak ak sa použije v kombinácii s chemoterapiou, stáva sa veľmi efektívnym nástrojom liečby pacientov s CLL (21, 22, 23). Druhou používanou monoklonálnou protilátkou je ofatumumab. Ofatumumab je plne humanizovaná IgG1protilátka s molekulovou hmotnosťou 149 kDa. Viaže sa na iný epitop antigénu CD20 než rituximab, ktorý sa nachádza bližšie pri cytoplazmatickej membráne, čím by sa mohla vysvetliť väčšia cytolýza buniek. V porovnaní s rituximabom stačí ofatumumabu na vyvolanie cytolýzy aj 10-násobne nižšia expresia CD20 antigénu. Ofatumumab ukázal istú účinnosť v terapii CLL u pacientov refraktérnych na fludarabín a alemtuzumab alebo u pacientov s bulky disease (> 5cm) (24). Poslednou používanou monoklonálnou protilátkou je alemtuzumab. Alemtuzumab je plne humanizovaná anti-CD52 monoklonálna protilátka. Celková miera odpovedí pri monoterapii alemtuzumabom je 33 – 53 % s dĺžkou trvania odpovede 8,7 – 15,4 mesiacov u pacientov s pokročilou CLL, ktorí boli liečení alkylačnými látkami alebo ktorí relabovali po druhej línii liečby, respektíve druhá línia zlyhala úplne. Navyše, alemtuzumab dokázal svoju účinnosť aj u pacientov so zlou genetickou prognózou (s deléciami na chromozómoch 11 alebo 17 a s mutáciou na TP53). Alemtuzumab je teda indikovaný pri primárnej refrakterite na fludarabín alebo pri včasnom relapse < 6 mesiacov po iniciálnej liečbe fludarabínom (25, 26).

Kombinované režimy

Hlavný pokrok v liečbe CLL bol dosiahnutý za použitia kombinovaných režimov.

a)  Purínové analógy s alkylačnými látkami. Najviac študovanou kombináciou je kombinácia fludarabínu s cyklofosfamidom. Pridanie cyklofosfamidu k fludarabínu zlepšilo mieru dosiahnutých kompletných remisií až o 50 % (27), avšak celková miera dosiahnutých odpovedí ostala bez zmeny. Nevýhodou tejto kombinácie je vyšší výskyt neutropénie (27).

b)  Kombinácia rituximabu s fludarabínom. Klinické štúdie kombinácie rituximabu s fludarabínom ukázali signifikantné zlepšenie v mierach dosiahnutých odpovedí a kompletných remisií, v predĺžení času do progresie ochorenia, ale hlavne bolo pozorované predĺženie v celkovej miere prežívania (24).

c)  Kombinácia fludarabínu s cyklofosfamidom a rituximabom (FCR). Vzhľadom na to, že CLL postihuje predovšetkým starších pacientov, bol navrhnutý modifikovaný FCR režim, lite FCR. Pri tomto režime sú redukované dávky cyklofosfamidu a fludarabínu a je zvýšená dávka rituximabu. Miera dosiahnutých kompletných remisií sa pohybuje do 77 % (24).

d)  Kombinácia pentostatínu s cyklofosfamidom a rituximabom (PCR). PCR režim bol perorálne s FCR režimom, avšak nebol pozorovaný žiadny signifikantný rozdiel v účinnosti. Navyše nebolo pozorované ani zníženie miery infekčných komplikácií (28).

e)  Kombinácia rituximabu s bendamustínom (BR). BR kombinácia bola v prvej väčšej štúdii podávaná pacientom s relapsom CLL. Na základe výsledkov bola celková miera odpovedí u pacientov rezistentných na fludarabín až 59 %, pričom celková miera kompletných remisií bola 9 % a parciálnej remisie 47,4 %. Závažné infekcie sa vyskytli u 12,8 % pacientov (29). V druhej štúdii bol BR prvolíniovým režimom. Tentokrát bola celková miera odpovedí až 88 %, s mierou dosiahnutých kompletných remisií 23,1 % a parciálnych remisií 64,9 %. Celková miera prežívania po 27 mesiacoch bola 90,5 %. Závažné infekčné komplikácie (stupeň 3 a 4) sa vyskytli u 7,7 % pacientov. Celkovo tieto výsledky ukázali, že BR režim je o niečo menej účinný než FCR (hlavne v nižších mierach kompletných remisií), avšak je menej myelotoxický (30).

Nové terapeutické možnosti liečby CLL

V súčasnosti existuje celý rad nových molekúl, ktoré sú v klinickom skúšaní. Spoločným menovateľom týchto zlúčenín je ich schopnosť zasahovať konkrétne ciele v signalizačných dráhach, ktoré hrajú úlohu v patogenéze CLL.

Nová anti-CD20 monoklonálna protilátka

Obinutuzumab (GA101) je plne humanizovaná anti-CD20 protilátka. V porovnaní s rituximabom má výraznejšiu – bunkami sprostredkovanú – cytotoxicitu závislú od protilátok (31, 32). Klinická štúdia fázy I u 13 pacientov s CLL ukázala veľmi sľubné výsledky. K hlavným nežiaducim účinkom patrili infekčné komplikácie, neutropénia, trombocytopénia a tumor lysis syndróm (33). V štúdii s názvom CLL11 boli pozorované povzbudivé výsledky u pacientov (n = 6) nad 70 rokov s CLL a s komorbiditami. Neutropénia stupňa 3 až 4 bola pozorovaná u 5 pacientov, pričom nedošlo k rozvoju febrilnej neutropénie. Kompletnú remisiu dosiahli 2 pacienti, zvyšní pacienti dosiahli parciálnu odpoveď. Po 23 mesiacoch sledovania nedošlo u žiadneho pacienta k progresii ochorenia alebo k úmrtiu (34).

Liečivá zasahujúce do BCR signálnej dráhy

a)  Idelalisib (CAL-101) je inhibítorom fosfatidylinozitol-3-kinázy delta (PI3Kδ). Expresia PI3Kδ je obmedzená len na hemopoetické bunky, kde hrá kľúčovú úlohu v B-bunkovej proliferácii (35). Idelalisib bol testovaný v klinickej štúdii fázy I u 54 preliečených pacientov s CLL. Idelalisib mal prijateľný stupeň toxicity, pozitívne farmakodynamické vlastnosti a priaznivú klinickú aktivitu (celková miera odpovedí bola 56 %, z toho 2 kompletné remisie a 28 parciálnych remisií). U väčšiny pacientov (81 %) bola pozorovaná regresia lymfadenopatie. Nežiaduce účinky boli mierneho stupňa. Najčastejšie sa vyskytla únava, hnačky, horúčka a infekcie horných dýchacích ciest (36). V nedávnej dobe boli prezentované aj výsledky kombinácie idelalisibu s rituximabom, ofatumumabom alebo bendamustínom. Prvotné výsledky týchto kombinácií sú veľmi povzbudivé. Napríklad kombináciou idelalisibu s rituximabom sa dosiahla až 97-percentná celková miera odpovedí (24).

b)  Ibrutinib (PCI-32765) je liečivo, ktoré má preukázanú signifikantnú klinickú účinnosť u pacientov s relabujúcou/refraktérnou CLL vrátane pacientov s deléciou 17p. Podáva sa v perorálnej forme, je dobre tolerovaný, má nízku hematologickú toxicitu, a preto sa môže kombinovať s cytostatikmi, ako aj s monoklonovými protilátkami. Ibrutinib je ireverzibilným inhibítorom Brutonovej tyrozínkinázy (BTK). Inhibícia BTK vedie k indukcii apoptózy leukemických CLL buniek (37). Štúdia fázy II prebehla na 31 pacientoch s CLL vo veku nad 65 rokov. Bolo im podávaných 420 mg ibrutinibu denne až do progresie ochorenia alebo do objavenia sa závažných nežiaducich účinkov. Priemerný vek bol 71 rokov a viac ako polovica pacientov mala pokročilé štádium ochorenia podľa Raiovho stagingového systému. Len 9 % pacientov malo prítomnú deléciu 11q alebo 17p. Celková miera odpovedí bola 71 %. Pri dvojročnej dobe sledovania bola celková miera prežívania a doba prežívania bez progresie ochorenia až 96 %. Napriek tomu, že tieto výsledky sú pozoruhodné, dajú sa aplikovať len na pacientov s nízkym genomickým rizikom. V súčasnosti prebieha klinická štúdia fázy III RESONATE II (multicentrická a otvorená štúdia). Štúdia sa skladá z dvoch ramien, pričom v prvom ramene sú pacienti, ktorým sa podáva ibrutinib. V druhom ramene sú pacienti, ktorým sa podáva chlorambucil. Liečba sa podáva pacientom starším než 65 rokov, ktorí ešte neboli liečení na CLL. Ak sa potvrdia dlhodobé remisie, ibrutinib sa pravdepodobne stane novým štandardom liečby CLL. Štúdia s názvom A041202 plánuje porovnávať účinnosť liečby u predtým neliečených pacientov s CLL. Celkovo pozostáva z troch ramien. Prvé rameno tvoria pacienti s CLL liečení BR, druhé tvoria pacienti liečení len ibrutinibom a tretie tvoria pacienti liečení kombináciou ibrutinibu a rituximabu. Ide o prvú štúdiu, ktorá plánuje porovnávať účinnosť imunochemoterapie s režimami založenými na ibrutinibe (24, 37).

Záver

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) bola po celé desaťročia v malej pozornosti. Z veľkej časti preto, že má chronický priebeh a mnoho ľudí s CLL žije relatívne dlhý život a nakoniec umiera na príčiny nesúvisiace s CLL. Napriek zdanlivému nezaujímavému pozadiu CLL je pochopenie patogenézy a navrhovanie nových terapeutických možností výzvou. Terapia budúcnosti bude už presne cielená na signálne dráhy zodpovedné za rozvoj tohto ochorenia. Súčasne s novými molekulami v liečbe CLL však musíme očakávať aj ich určitú toxicitu, ktorá však musí byť dobre manažovateľná, bez vplyvu na kvalitu života pacientov.

Literatúra

1. Tóthová E. Chronická lymfocytová leukémia. Via pract. 2008; 5(12): 520 – 522
2. Eichhorst BF, Busch R, Hopfi nger G et al. Fludarabine plus cyclophosphamide versus fludarabine alone in first-line therapy of younger patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 2006; 107: 885 – 891
3. Howlader N et al., SEER Cancer Statistics Review (CSR), 1975-2011. National Cancer Institute, Bethesda, MD, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, November 2016. Dostupné na: seer.cancer.gov/csr/1975 2011/.
4. Slager SL et al. Genetic susceptibilityto chronic lymphocytic leukemia. Semin. Hematol. 2013; 50(4): 296 – 302
5. Slager SL et al. Medical history, lifestyle, family history, and occupational riskfactors for chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: the Inter Lymph Non-Hodgkin Lymphoma Subtypes Project. J. Natl. Cancer Inst. Monogr. 2014; (48): 41 – 51
6. Goldin LR et al. Elevated risk of chronic lymphocytic leukemia and other indolentnon-Hodgkin’s lymphomas among relatives of patients with chronic lymphocytic leukemia. Haematologica 2009; 94(5):647 – 653
7. Boggs DR et al. Chronic lymphocytic leukemia in China. Am. J. Hematol. 1987; 25(3): 349 – 354
8. Di Bernardo MC et al. A genome-wide association study identifies six susceptibilityloci for chronic lymphocytic leukemia. Nat. Genet. 2008; 40(10): 1204 – 1210
9. Marcucci F, Mele A. Hepatitis viruses and non-Hodgkin lymphoma:epidemiology, mechanisms of tumorigenesis, and therapeutic opportunities. Blood 2011; 117(6): 1792 – 1798
10. Morrison VA. Infectious complications of chronic lymphocytic leukaemia: pathogenesis, spectrum of infection, preventive approaches. Best Pract. Res.Clin. Haematol. 2010; 23(1): 145 – 153
11. Hodgson K. et al. Autoimmunecytopenia in chronic lymphocytic leukaemia: diagnosis and treatment. Br. J.Haematol. 2011; 154(1): 14 – 22
12. Zent CS, Kay NE. Autoimmune complications in chronic lymphocytic leukaemia (CLL). Best Pract. Res. Clin. Haematol. 2010; 23(1): 47 – 59
13. Dearden C. Disease-specific complications of chronic lymphocytic leukemia. Hematol. Am. Soc. Hematol. Educ. Progr. 2008; 450 – 456
14. Tóthová E. Chronická lymfocytová leukémia. Via pract. 2008; 5(12): 520 – 522
15. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood, 2008; 111: 5446 – 5456
16. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111(12): 5446 – 5456
17. Cheson B, Bennet JM, Grever M et al. National Cancer Institute-Sponsored Working Group Guidelines for Chronic Lymphocytic Leukemia: Revised Guidelines for diagnosis and treatment. Blood, 1996; (87)12: 4990 – 4997
18. Mikušková E, Demitrovičová Ľ, Chronická lymfocytová leukemia – biológia, klinický obraz a prognóza (1. časť). Onkológia, 2008; 3(5): 316 – 319
19. Steurer M et al. Purine antagonists for chronic lymphocytic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev, 2006; 3: CD004270.
20. Johnson S et al. Multicentre prospective randomised trial of fludarabine versus cyclophosphamide, doxorubicin, and prednisone (CAP) for treatment of advanced-stage chronic lymphocytic leukaemia. The French Cooperative Group on CLL. Lancet, 1996; 347(9013): 1432 – 1438
21. Bauer K, Rancea M, Roloff V et al., Rituximab, ofatumumab and other monoclonal anti-CD20 antibodies for chronic lymphocytic leukaemia. Cochrane Database Syst Rev, 2012; 11: CD008079.
22. Cang S, Mukhi N, Wang K, Liu D. Novel CD20 monoclonal antibodies for lymphoma therapy. J Hematol Oncol, 2012; 5: 64.
23. Maloney DG. Anti-CD20 antibody therapy for B-cell lymphomas. N Engl J Med, 2012; 366(21): 2008 – 2016
24. Hallek M. Signaling the end of chronic lymphocytic leukemia: new frontline treatment strategies. Blood. 2013; 122: 138 – 150
25. Stilgenbauer S, Dohner H. Campath-1H-induced complete remission of chronic lymphocytic leukemia despite p53 gene mutation and resistance to chemotherapy. N Engl J Med, 2002; 347(6): 452 – 453  
26. Lozanski G, Heerema NA, Flinn IW et al. Alemtuzumab is an effective therapy for chronic lymphocytic leukemia with p53 mutations and deletions. Blood. 2004; 103(9): 3278 – 3281
27. Hallek, Eichhorst BF. Chemotherapy combination treatment regimens with fludarabine in chronic lymphocytic leukemia. Hematol J. 2004; 5(Suppl 1): S20 – S30
28. Reynolds C, Di Bella N, Lyons RM et al. A phase III trial of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab vs pentostatin, cyclophosphamide, and rituximab in B-cell chronic lymphocytic leukemia. Invest New Drugs, 2012; 30(3): 1232 – 1240.
29. Fischer K, Cramer P, Busch R et al. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol, 2011; 29(26): 3559 – 3566
30. Fischer K, Cramer P, Busch R et al. Bendamustine in combination with rituximab for previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol, 2012; 30(26): 3209 – 3216
31. Foon KA, Boyiadzis M, Land SR et al. Chemoimmunotherapy with low-dose fludarabine and cyclophosphamide and high dose rituximab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2009; 27(4): 498 – 503
32. Goede V, Fischer K, Humphrey K et al. Obinutuzumab (GA101) plus chlorambucil (Clb) or rituximab (R) plus Clb versus Clb alone in patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) and preexisting medical conditions (comorbidities): Final stage 1 results of the CLL11 (BO21004) phase III trial. J Clin Oncol. 2013; 31: 7004
33. Morschhauser F, Cartron G, Lamy T et al. Phase I study of RO5072759 (GA101) in relapsed/refractory chronic lymphocytic leukemia [abstract]. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts), 2009; 114(22): 884
34. Goede V, Fischer K, Busch R et al. Chemoimmunotherapy with GA101 plus chlorambucil in patients with chronic lymphocytic leukemia and comorbidity: results of the CLL11 (BO21004) safety run-in. Leukemia, 2013; 27(5): 1172 – 1174
35. Okkenhaug K, Vanhaesebroeck B PI3Kinlymphocytedevel- opment, differentiation and activation. Nat Rev Immunol. 2003; 3(4): 317 – 330
36. Brown JR, Furman RR, Flinn IW et al. Final results of a phase 1 study of idelalisib (GS-1101) a selective inhibitor of phosphatidylinositol 3-kinase p110 delta (PI3Kdelta) in patients with relapsed or refractory CLL. J Clin Oncol, 2013; 31(Suppl): 7003.
37. Herman SE, Gordon AL, Hertlein E et al. Bruton tyrosine kinase represents a promising therapeutic target for treatment of chronic lymphocytic leukemia and is effectively targeted by PCI-32765. Blood. 2011; 117(23): 6287 – 6296