Diagnostika krvácavých stavov predstavuje rozsiahly klinický a diagnostický problém. Krvácanie môže byť prejavom primárneho ochorenia hemostázy, vrodeného aj získaného, ale aj ochorenia s inou etiológiou vrátane malignít. Hemostáza je komplexným a dynamickým systémom, jej diagnostika preto iniciálne využíva anamnestické a klinické údaje a bežné testy s cieľom vymedziť oblasť postihnutia; následne sa dopĺňajú špecializované vyšetrenia.

Úvod

Krvácavé stavy predstavujú rozsiahly klinický problém siahajúci od získaných po vrodené príčiny, od chronických po akútne stavy, od málo závažných príznakov až po život ohrozujúce situácie. Hemostáza, ktorá z pohľadu hematológa predstavuje hlavný predmet vyšetrovania u krvácajúceho pacienta, je komplexným a dynamickým systémom, ktorý pozostáva z viacerých, vzájomne prepojených úrovní – cievnej steny, trombocytov, hemokoagulačných faktorov a regulačných zložiek vrátane fibrinolytického systému. Cieľom článku je zhrnúť základné postupy s poukázaním na klinicky dôležité momenty, a nie vyčerpávajúco opísať špecifiká a diagnostiku všetkých porúch. Vzhľadom na rozsah problému sa článok prednostne zameriava na ambulantne riešeného pacienta, základnú diagnostiku koagulopatií a porúch trombocytov – akútne stavy sa detailne nepreberajú.

Vstupné klinické vyšetrenie
Anamnéza predstavuje kľúčovú časť pri vyšetrovaní pacienta. Pri hodnotení pacienta s krvácavými prejavmi treba detailne zhodnotiť nasledujúce oblasti:
● krvácanie, pre ktoré je pacient vyšetrovaný (okolnosti vzniku, lokalizácia, intenzita, trvanie, pridružené komplikácie),
● osobnú anamnézu – zhodnotenie predchádzajúcich krvácaní (ak sa vyskytli) a ďalších ochorení ako možných príčin krvácania (predovšetkým poruchy výživy, pečene, obličiek, malignity, gynekologické ochorenia, gravidita),
● liekovú anamnézu – cielene zameranú na lieky s možným vplyvom na hemostázu,
● rodinnú anamnézu – výskyt krvácania a porúch hemostázy u príbuzných.

Klinická charakteristika krvácaní
Krvácavé prejavy sú variabilné a závisia od typu poruchy, jej dedičnosti a od závažnosti. Kolíšu od život ohrozujúcich po klinicky málo závažné a často prehliadané krvácania. Pri ľahkých formách prídu pacienti na hematologické vyšetrenie často pre patologický nález pri rutinnej kontrole hemostázy pred invazívnymi výkonmi alebo v rámci preventívnych prehliadok. V týchto prípadoch je krvácanie často prítomné len pri významnej traume alebo rizikovom invazívnom výkone (1). S istým zjednodušením sa pre potreby klinickej praxe dajú krvácavé prejavy rozdeliť na charakteristické pre poruchy primárnej hemostázy, t. j. trombocytov a cievnej steny, a charakteristické pre poruchy hemokoagulácie (Tabuľka č. 1) (2). Treba však zdôrazniť, že toto delenie nie je absolútne.

Petéchie, drobné bodkovité kožné a slizničné krvácania, obvykle lokalizované v miestach pôsobenia zvýšeného tlaku (akrálne časti končatín, miesta pôsobenia oblečenia, sedacia časť stehien), sú typické pre poruchy primárnej hemostázy. Pri pôsobení tlaku nedochádza k ich vyblednutiu. Teleangiektázie, malé vakovité rozšírenia arteriol a kapilár, sa objavujú pri vaskulopatiách a pri deficite von Willebrandovho faktora (vWF). Pri určitých ochoreniach vykazujú typickú distribúciu – napríklad pri Renduovej-Oslerovej-Weberovej chorobe sú nahromadené v okolí nosových krídel, úst a na bukálnej sliznici, zatiaľ čo pri deficite vWF predovšetkým na sliznici gastrointestinálneho traktu. Vo všeobecnosti sa ich výskyt zvyšuje s vekom – po 40. roku života. Pri lokálnom tlaku dochádza k ich vyblednutiu (2). K ďalším prejavom patria ekchymózy a sufúzie, často vznikajúce spontánne, respektíve pri minimálnej traume. Krvácanie do hlbších štruktúr a vnútorných orgánov je málo časté. Je dôležité nezabudnúť na skutočnosť, že drobné a izolované kožné krvácania typu ekchymóz na dolných končatinách sa môžu objaviť aj u zdravých ľudí – malých detí a mladých žien.

Pri koagulopatiách sa typicky objavujú rozsiahle hematómy, často postihujúce svaly, kĺby a vnútorné orgány. Vznikajú spontánne alebo po minimálnej traume; pri provokovanom vzniku sú intenzita, trvanie a rozsah krvácania neprimerané oproti spúšťajúcemu podnetu. Kožné a slizničné krvácania sú menej časté, aj keď sa môžu objavovať ekchymózy a povrchové kožné hematómy.

Typickým krvácaním pri ťažkých vrodených koagulopatiách je krvácanie do synovie kĺbov, predovšetkým nosných (kolená, členky). Klinicky sa manifestuje bolesťou a opuchom postihnutého kĺbu, avšak bez zmeny farby kože nad priľahlým kĺbom. Tento typ krvácania je vzácny pri získaných koagulopatiách a poruchách primárnej hemostázy.

Traumatické krvácanie – či už po úrazoch, alebo po invazívnych výkonoch – môže významne pomôcť pri identifikovaní pacientov s poruchou hemostázy. Vo všeobecnosti sú intenzita, trvanie a rozsah krvácania neprimerané oproti spúšťajúcemu podnetu, respektíve očakávanej krvnej strate. Spätné hodnotenie pri odoberaní osobnej anamnézy môže byť problematické, keďže odhad stratenej krvi býva pacientom často nadhodnotený; pacient má tiež tendenciu si pamätať predovšetkým výrazné epizódy, vyžadujúce lekárske ošetrenie. Podanie transfúznej liečby a počet transfúznych jednotiek, potreba opakovaného ošetrenia, respektíve reoperácie a dôsledné zhodnotenie zdravotnej dokumentácie poskytnú presnejšiu predstavu o závažnosti krvácania.

Pri koagulopatiách je začiatok krvácania po traume často oneskorený – po iniciálnom zastavení pri drobnom slizničnom alebo povrchovom poranení môže dôjsť k opätovnému krvácaniu, pričom krvácanie následne pretrváva napriek lokálnemu ošetreniu. Funkčnosť trombocytov a iniciálneho doštičkového trombu je možným vysvetlením tohto fenoménu. Oneskorené krvácanie s odstupom niekoľkých hodín (obvykle 24 – 36 hodín) je charakteristické pre deficit FXIII, je zapríčinené nestabilitou a predčasným rozpustením iniciálne normálne vytvoreného trombu. Objavuje sa taktiež pri poruchách fibrinolýzy (3). Pri poruchách primárnej hemostázy, predovšetkým pri poruchách trombocytov, je krvácanie výrazné hneď po traume a vo všeobecnosti dobre reaguje na lokálne ošetrenie (2).

Význam špecifických situácií
Pri hodnotení predchádzajúcich krvácaní si treba všímať konkrétne situácie a obdobia. Odpoveď na traumatické a pooperačné krvácanie, predovšetkým po výkonoch s významnou hemostatickou záťažou (podnebná tonzilektómia, invazívne stomatologické výkony – extrakcie molárov), je dôležitou súčasťou anamnézy. Tieto výkony predstavujú „klinický test“; ich nekomplikované zvládnutie bez hemostatickej prípravy svedčí proti prítomnosti významnej poruchy hemostázy.

U žien poskytujú dôležité údaje o možnej krvácavej poruche gynekologické krvácania. Podozrenie vzbudzuje opakovaná silná menorágia, silná menorágia od menarché, závažná sideropenická anémia s potrebou transfúznej liečby, gynekologické krvácanie vyžadujúce transfúznu liečbu, výskyt hemoragických ovariálnych cýst, nadmerné, predovšetkým oneskorené (> 24 hodín) popôrodné krvácanie. Okamžité popôrodné krvácanie do 24 hodín môže byť tiež spôsobené vrodenou poruchou hemostázy, oveľa častejšie (> 90 % prípadov) však súvisí s masívnou stratou krvi z lokálnych anatomických a gynekologických príčin, najmä s poranením ciev maternice a porúch placenty (2).

Dôležitým obdobím je novorodenecké obdobie a obdobie raného detstva. Vznik veľkých a progresívne sa zväčšujúcich cefalohematómov, krvácanie z pupočníka alebo po cirkumcízii upozorňujú na významnú poruchu hemostázy. Oneskorené krvácanie z pupočníka je typickým nálezom pri určitých poruchách (hypo- a dysfibrinogenémia, deficit FXIII). Je však dôležité pripomenúť, že malé cefalohematómy a petéchie môžu byť normálnym nálezom pri ťažšom priebehu pôrodu. Hematochézia a hemateméza môže byť zapríčinená prehltnutím materskej krvi počas pôrodu. U novorodencov sa taktiež vyskytujú získané poruchy s podobným klinickým nálezom. Významná časť novorodencov s vrodenými poruchami hemostázy nemá významné krvácanie. Len okolo 1/3 pacientov s hemofíliou A a B a 10 % s inými vrodenými poruchami má krvácanie v novorodeneckom období (2). Druhým obdobím, keď sa krvácavé prejavy zvýrazňujú, je, keď deti začínajú byť fyzicky aktívne a chodiť. Hemartrózy sa u neliečených hemofilikov začínajú objavovať vo veku 3 rokov.

Klinické signály, ktoré upozorňujú na významnú krvácavú poruchu, sa dajú zhrnúť nasledovne: opakované krvácanie z ústnej dutiny a nosa, zvýšené kožné krvácanie po minimálnej traume alebo vznikajúce spontánne, neprimerané krvácanie po stomatologickom a chirurgickom výkone, nejasné gastrointestinálne krvácanie, krvácanie vyžadujúce transfúznu liečbu.

Pri miernych vrodených poruchách sa významné krvácania často objavujú až v dospelosti, čo sťažuje odlíšenie od získaných porúch. Pre určité vrodené poruchy sú dokonca charakteristické neskoré krvácania. Pri vrodenej hemoragickej teleangiektázii sa často typické hemoragické lézie objavujú po 40. roku života. Pacienti s vaskulopatiami, napríklad s Ehlersovým-Danlosovým syndómom (EDS), často začínajú tiež krvácať až v dospelosti.

Význam dotazníkov
Problémom pri hodnotení anamnestických údajov je nutnosť spoľahnúť sa na subjektívne hodnotenie a pamäť pacienta. Vnímanie závažnosti a intenzity krvácania je veľmi individuálne; môže byť nadhodnotené aj podhodnotené. Snaha o objektivizovanie a štandardizovanie anamnézy viedla k používaniu cielených dotazníkov. Často používaným je napríklad dotazník Medzinárodnej spoločnosti pre trombózu a hemostázu (anglicky International Society for Thrombosis and Hemostasis/Scientific and Standardization Committee Bleeding Assessment Tool – ISTH-SSC BAT), primárne vytvorený pre identifikovanie pacientov s vrodenými trombocytopatiami, ale postupne validovaný aj pre iné ochorenia vrátane von Willebrandovej choroby (vWD) a hemofílie. ISTH/SSC BAT retrospektívne hodnotí krvácanie v 14 lokalizáciách: epistaxa, kožné krvácanie, krvácanie po malých traumách, krvácanie v ústnej dutine, gastrointestinálne krvácanie, hematúria, extrakcia zubov, krvácanie pri chirurgických výkonoch, menorágia, popôrodné krvácanie, intramuskulárne krvácanie, hemartróza, krvácanie do centrálneho nervového systému a iné krvácavé prejavy (4). Hodnotenie je bodové (0 – 4, respektíve 0 – 3 bodov), pričom počet bodov stúpa so závažnosťou krvácavých prejavov. Skóre vyššie ako 3 body u dospelých (>18 rokov) mužov a detí (< 18 rokov), respektíve vyššie ako 5 bodov u dospelých žien sa spája s významne zvýšeným výskytom vrodenej poruchy hemostázy. Nižšia senzitivita sa pozorovala pri hodnotení detí, vWD typu 1 (ľahký kvantitatívny deficit vWF) a vrodenej trombocytopénii (5, 6). Dotazník nie je vhodný na hodnotenie získaných porúch hemostázy. Dotazníky predstavujú dobrú klinickú pomôcku, stále však nedokážu jednoznačne identifikovať všetkých pacientov s krvácavými poruchami a ani nahradiť laboratórne testovanie.

Význam rodinnej anamnézy
Rodinná anamnéza môže naznačiť vrodené ochorenie a aj spôsob dedičnosti. Niektoré ochorenia, z relatívne častých vrodená hemofília A a B, majú gonozomálnu dedičnosť; postihnutými bývajú mužskí členovia rodiny, typicky súrodenci a maternálni strýkovia probanda. Ženy obvykle nemajú významné krvácavé prejavy. Iné ochorenia, v rámci častejších porúch vWD a deficity FVII a FXI, majú autozomálnu dedičnosť a postihnutie sa objavuje u mužov aj žien. Vzhľadom na charakter dedičnosti a prevažujúce poruchy sú pri koagulopatiách častejšie postihnutí muži, zatiaľ čo pri poruchách primárnej hemostázy je relatívne vysoké zastúpenie žien. Pri hodnotení rodinnej anamnézy treba akceptovať jej limity. Vrodená porucha môže vzniknúť na podklade de novo mutácií (napríklad približne 30 % všetkých pacientov s hemofíliou A). Treba počítať so skresleniami ústne tradovaných rodinných ochorení, subjektívnym hodnotením intenzity krvácania a s obmedzenou znalosťou zdravotných údajov o širšej rodine. Pri ochoreniach s autozomálne recesívnou dedičnosťou býva nález u najbližších príbuzných bežne bez pozoruhodností, keďže ochorenie môže vynechať celé generácie. Negatívna rodinná anamnéza tak jednoznačne nevylučuje vrodenú poruchu hemostázy.

Význam ďalších anamnestických údajov
Antitrombotická liečba predstavuje osobitný problém pri hodnotení krvácania. Podávanie antitrombotík, či už protidoštičkových liečiv, antikoagulancií (nefrakciovaný heparín (UFH), heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (LMWH), priame perorálne antikoagulanciá (DOAK), warfarín), alebo ich kombinácií, je v súčasnosti – vzhľadom na zvýšený dôraz na prevenciu tromboembolickej choroby, arteriálnych trombóz a zvyšujúci sa počet endovaskulárnych výkonov – rozšírené a protrahované, predovšetkým v populácii nad 50 rokov. Všetky tieto lieky sú spojené s rizikom krvácania, pričom nezanedbateľná časť pacientov má klinicky významné až fatálne krvácanie. V závislosti od liečiva a indikácie má 5 – 20 % pacientov počas ročnej liečby minimálne 1 epizódu krvácania, 2 – 8 % klinicky závažné krvácanie a 0 – 5 % fatálne krvácanie, pričom riziko je vyššie počas prvých mesiacov liečby a v prípade použitia trombolýzy (7). Lokalizácia krvácania je variabilná, aj keď určité liečivá majú afinitu k špecifickým orgánom (zvýšený výskyt gastrointestinálneho krvácania pri DOAK, zvýšený výskyt intrakraniálneho krvácania pri warfaríne).

Popri vlastných antitrombotikách je aj u ďalších liečiv dokázaný negatívny, aj keď väčšinou len mierny antihemostatický účinok. Ide o niektoré bežne užívané liečivá, akými sú napríklad nesteroidné antiflogistiká a antibiotiká, ako aj výživové doplnky (Gingko biloba, ženšen – Tabuľka č. 2) (8, 9). U pacienta s novozisteným krvácaním je preto dôležité vždy dôsledne revidovať užívanú medikáciu vrátane voľnopredajnej, ako aj stravovacie návyky.

Klinicky relevantné krvácanie môže nastať aj u ľudí bez významnej poruchy hemostázy, a to v prípade záťaže, ktorá prekročí kapacitu prirodzených hemostatických mechanizmov. Ako príklad sa dá uviesť závažná (poly)trauma, anatomický defekt ciev spôsobený vrodenými anomáliami, ochoreniami (malignity invadujúce cievne štruktúry, ochorenia gastrointestinálneho traktu vedúce k ezofageálnym varixom alebo gastrickým vredom) alebo invazívnymi výkonmi (chirurgické výkony, výkony invazívnej rádiológie). Je preto dôležité, obzvlášť u ľudí s negatívnou osobnou a rodinnou anamnézou, zvážiť možnosť anatomickej príčiny krvácania.

Viaceré hematologické aj nehematologické ochorenia sú spojené s narušením hemostázy a následným krvácaním. Závažné ochorenia pečene (pokročilá cirhóza a portálna hypertenzia, zlyhávanie pečene) vedú k súbežnej redukcii syntézy viacerých koagulačných faktorov (typicky FVII a fibrinogén) a regulačných proteínov (typicky antitrombín), k trombocytopatii a trombocytopénii. Nefropatie bývajú často spojené s trombocytopatiou. Deficit vitamínu K, či už z dôvodu nedostatočného príjmu, poruchy črevnej absorpcie, cholestázy, alebo genetických porúch metabolizmu, vedie k poruche syntézy vitamín K dependentných koagulačných proteínov: FII, FVII, FIX, FX, proteínu C (PC) a proteínu S (PS). Niektoré hematologické (akútne lymfoblastové leukémie, akútna promyelocytová leukémia) a urologické malignity zvyšujú fibrinolytickú aktivitu s následným konzumpčným poklesom fibrinogénu a koagulačných faktorov (vWF, FV, FVIII, FXIII) a dramatickým zvýšením d-dimérov. Autoimunitné a reumatické ochorenia môžu viesť k vzniku inhibítorov voči koagulačným faktorom, či už špecifických (získané deficity koagulačných faktorov), alebo nešpecifických (antifosfolipidové protilátky). Pri náhlom vzniku výrazného krvácania u predtým zdravého človeka treba vždy zvážiť možnosť pridružených ochorení a popri vyšetrovaní hemostázy sa zamerať aj na ich skríning. Špecifikom niektorých ochorení, predovšetkým malígnych, je možný súbežný alebo postupný výskyt trombotických a krvácavých porúch (tzv. trombohemoragický syndróm).

Princípy laboratórnej diagnostiky

Vzhľadom na komplexnosť hemostázy a počet jej zložiek nie je možné extenzívne testovať každého pacienta. V prípade dokázanej poruchy u príbuzného by malo byť samozrejmosťou jej cielené testovanie u probanda. Netreba však zabudnúť na možnosť kombinovaných porúch a de novo vznik vrodených porúch. Iniciálnym cieľom laboratórnej diagnostiky je tak vždy orientačné, skríningové zhodnotenie hemostázy s vymedzením postihnutej oblasti a následné cielené doplnenie ďalších testov zameraných na presné určenie defektu. Rutinné hemokoagulačné testy – aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (aPTT), protrombínový čas (PT), trombínový čas (TT) a funkčné stanovenie fibrinogénu doplnené o kompletný krvný obraz (vrátane počtu trombocytov) – predstavujú základnú skríningovú batériu laboratórnych testov. Rozsah úvodných testov je predmetom diskusie; za absolútne minimum sa považuje stanovenie aPTT, PT a počtu trombocytov a následne selektívne doplnenie TT a fibrinogénu (10). Tieto testy sami osebe nedokážu presne identifikovať defekt hemostázy a ani odlíšiť získanú a vrodenú poruchu. Stanovenie aktivity antitrombínu, d-dimérov, retikulocytov a zhodnotenie náteru periférnej krvi predstavujú ďalšie bežné testy, ktoré sú kľúčové pri riešení akútnych stavov (vylúčenie malignity, hemolýzy, diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC), mikroangiopatií) a v prípadoch, keď základné testy nepreukázali významnú patológiu. Z klinického hľadiska je kľúčové odlíšiť izolované alebo kombinované predĺženie koagulačných časov, ako aj súbežnú trombocytopéniu a známky aktivácie hemostázy (zvýšené d-diméry, pokles antitrombínu, zmeny fibrinogénu).

Pri hemostazeologických vyšetreniach treba dodržať správny postup pri odbere krvi a jej spracovaní (11, 12). Za optimálny sa považuje odber v ranných hodinách (07:00 – 09:00), v pokoji po 20- až 30-minútovom oddychovaní, po vynechaní jedál s vysokým obsahom tukov, fajčenia a alkoholu minimálne 2 hodiny vopred, z periférnej žily (nie zo žilových katétrov), s minimálnou venostázou (uvoľnenie turniketu hneď po zahájení odberu, ihla kalibru 21) a s odstránením prvých 3 – 5 ml odobratej krvi. Odber sa má realizovať do špeciálnych skúmaviek s pridaným antikoagulačným činidlom (štandardne 3,2 % roztok citrátu sodného) a dodržaním odporúčaného pomeru krvi a činidla. U žien sa odporúča odber na 1. – 4. deň menštruačného cyklu a mimo gravidity, respektíve minimálne 2 mesiace po pôrode (11). Odobraté vzorky treba skladovať pri izbovej teplote, opatrne s nimi manipulovať (vyhnúť sa vibráciám, traseniu, miešaniu, transportu potrubným systémom) a zabezpečiť čo najkratší čas do analýzy – všeobecne by čas od odberu po analýzu nemal prekročiť 120 minút. Dôležité je taktiež prerušiť užívanie antitrombotík a iných interferujúcich liečiv s dostatočným časovým predstihom (v závislosti do liečiva 12 hodín až 10 dní vopred). Pri nesprávnom postupe počas preanalytickej fázy môže dôjsť k in vitro aktivácii hemostázy, k sekundárnej konzumpcii jej zložiek a následnému skresleniu testov. V prípade prekvapivého výsledku, nekorešpondujúceho s anamnestickými a klinickými údajmi, treba preveriť spôsob odberu a analyzovanú vzorku (prítomnosť koagula, hemolýzy, nesprávny objem) a odber zopakovať pri dodržaní štandardného postupu, prípadne overiť vyšetrenie v inom laboratóriu.

V posledných rokoch sa do popredia dostávajú globálne testy, ktoré sa snažia komplexne hodnotiť hemokoaguláciu a hemostázu a priblížiť sa tak jej priebehu in vivo. Príkladom je tromboelastografia a jej modifikácia rotačná tromboelastografia, ktoré dynamicky hodnotia tvorbu trombu, jeho stabilizáciu a degradáciu vo vzorke celej krvi. Spolu tak hodnotia aktivitu koagulačných faktorov, trombocytov a ich reguláciu (13). Využívajú sa predovšetkým pri bed-side monitorovaní hemostázy v špecifických klinických situáciách, akými sú chirurgické výkony s vysokým rizikom krvácania (kardiochirurgické operácie, transplantácie pečene) a v starostlivosti o pacientov s masívnymi krvnými stratami (traumy, DIC, gestačné komplikácie). Zatiaľ sa v rutinnej diagnostike koagulopatií štandardne nevyužívajú; môžu byť ale prínosom v špecifických situáciách (poruchy fibrinogénu a fibrinolýzy, nejasná, respektíve neklasifikovaná krvácavá porucha).

Pri hodnotení základných koagulačných testov treba vzhľadom na aktuálne široké indikácie antikoagulancií myslieť na možnosť ich užívania. Jednotlivé antikoagulanciá majú špecifický efekt na koagulačné testy (Tabuľka č. 3) a jeho prehliadnutie môže viesť k nadbytočnému testovaniu (14).

Prístup k diagnostike koagulopatií

Iniciálna diagnostika porúch koagulačných faktorov je postavená na dôkladnej anamnéze, klinickom vyšetrení, revízii dostupných zdravotných záznamov a na vykonaní skríningových testov – PT, aPTT, TT, fibrinogénu a krvného obrazu vrátane počtu trombocytov (Tabuľka č. 4). Doplnenie ďalších testov vychádza z nálezu v skríningových testoch; stanovenie d-dimérov a zhodnotenie náteru periférnej krvi je dôležité pri niektorých prípadoch (10).

Charakteristika skríningových testov
PT spočíva v meraní času potrebného na in vitro tvorbu fibrínovej zrazeniny vo vzorke dekalcifikovanej plazmy chudobnej na trombocyty (PPP) po pridaní tkanivového faktora, vápnika a fosfolipidov po inkubácii pri 37,0 °C. Test sa primárne vytvoril na funkčné meranie protrombínu (FII). Popri FII je test citlivý na aktivitu ďalších faktorov vonkajšej a spoločnej cesty hemokoagulácie, ako aj na vitamín K dependentné faktory, a to FVII a FV, FX a fibrinogén (15).

aPTT spočíva v meraní času potrebného na in vitro tvorbu fibrínovej zrazeniny vo vzorke dekalcifikovanej PPP po pridaní fosfolipidov, kontaktného aktivátora (kaolín) a vápnika po inkubácii pri 37,0 °C. Čas sa meria od pridania vápnika do vzorky po tvorbu fibrínovej zrazeniny. Test je citlivý na faktory vnútornej a spoločnej cesty hemokoagulácie, a to FVIII, FIX, FXI, FXII a FV, FX a fibrinogén (16).

TT hodnotí poslednú fázu hemokoagulácie v rámci spoločnej cesty – premenu fibrinogénu na fibrín, ktorá je sprostredkovaná trombínom za vzniku vedľajších peptidov (fibrinopeptid A, fibrinopeptid B). Princípom testu je pridanie trombínu (ľudského alebo bovinného) bez vápnika do PPP inkubovanej pri 37,0 °C a sledovanie času potrebného na vytvorenie fibrínového vlákna (17). Komplementárnym testom pre TT je reptilázový čas (RT). Ide o modifikáciu TT, hodnotiacu premenu fibrinogénu na fibrín po pridaní hadieho jedu reptilázy. Reptiláza je proteáza schopná štiepiť fibrinogén na fibrín; jej aktivita sa ale na rozdiel od trombínu nemení v prítomnosti heparínu (18).

Stanovenie fibrinogénu je v súčasnosti možné viacerými metódami, pričom sa meria buď celkové množstvo v plazme (imunologické metódy), alebo jeho aktívna časť (koagulačné, funkčné metódy). Pri vyšetrovaní krvácania by sa malo vždy uprednostniť funkčné stanovenie fibrinogénu. Metóda podľa Claussa predstavuje prednostne používanú koagulačnú metódu. Princípom testu je pridanie trombínu v nadbytku do vzorky zriedenej plazmy (obvykle v pomere 1 : 10 v bufferi) po inkubácii pri 37,0 °C a meranie času do vytvorenia zrazeniny. Stanovenie celkového fibrinogénu má význam pri diferencovaní porúch fibrinogénu (19). Významný rozdiel medzi funkčným a celkovým fibrinogénom (pomer < 0,7) je typický pre kvalitatívne poruchy – dysfibrinogenémie, zatiaľ čo pri kvantitatívnych poruchách – hypo- a afibrinogéniách – je ich hodnota porovnateľná (pomer ≥ 0,7).

Patologické zmeny skríningových testov
Izolované predĺženie PT je typické pre deficit FVII. Veľmi vzácne môže byť zapríčinené prítomnosťou antifosfolipidových protilátok s vysokou anti-II aktivitou (20). Do úvahy treba vziať aj možnosť užívania warfarínu, deficitu vitamínu K a ochorenia pečene (Obrázok č. 1).

Izolované predĺženie aPTT má viacero príčin (20, 21). Typicky sa spája s deficitom koagulačných faktorov spôsobujúcich vrodené hemofílie (hemofília A: FVIII; hemofília B: FIX; hemofília C: FXI), jeho príčinou však môže byť aj deficit ďalších zložiek hemostázy (predovšetkým vWF; raritne FXII, kininogénu s vysokou molekulovou hmotnosťou (HMWK) a prekalikreínu). vWD je vôbec najčastejším, aj keď vo väčšine prípadov ľahkým krvácavým vrodeným ochorením s odhadovanou prevalenciou 0,8 – 1,2 %. Vzhľadom na prepojený metabolizmus vWF a FVIII sa ťažký deficit vWF spája so súbežným ľahkým až stredne ťažkým deficitom FVIII. Pri zistení deficitu FVIII preto treba vždy vyšetriť aj vWF. Jednoznačné laboratórne identifikovanie hemofílie A a vWD je kľúčové pre správnu liečbu; klinické odlíšenie týchto ochorení je problematické až nemožné pri vWD ťažkého stupňa (typ 3). Častou príčinou predĺženia aPTT je prítomnosť antifosfolipidových protilátok typu lupus antikoagulans (LA). LA, deficit FXII, prekalikreínu a HMWK sa obvykle nespájajú s krvácavými prejavmi (Obrázok č. 2).

Kombinované predĺženie PT a aPTT má viacero príčin: deficity FII, FV alebo FX, kombinované deficity koagulačných faktorov (najčastejšie spoločný deficit FV a FVIII), ako aj vplyv liečiv (antagonisti vitamínu K, niektoré DOAK – p.o. inhibítory FXa, heparíny). Pri warfaríne a DOAK je, s výnimkou predávkovania, charakteristické výrazné predĺženie PT pri len miernom predĺžení aPTT; podávanie heparínov je naopak spojené s významným predĺžením aPTT a len miernym predĺžením PT (22). Deficit vitamínu K taktiež spôsobuje predĺženie aPTT a PT. Podanie vitamínu K vedie k rýchlej (rádovo v priebehu niekoľkých hodín) úprave aPTT a PT pri deficite vitamínu K a užívaní warfarínu, avšak neovplyvní deficit koagulačných faktorov z iných príčin. Vzácnou príčinou predĺženia je silný inhibítor typu LA vykazujúci anti-II aktivitu (Obrázok č. 3).

Predĺženie TT môže nastať z viacerých príčin (20). TT je citlivý na zníženú aktivitu fibrinogénu a typicky sa predlžuje pri koncentrácii fibrinogénu pod 1,0 g/l. Je tiež ale citlivý na prítomnosť inhibítorov, respektíve látok interferujúcich s tvorbou fibrínu, akými sú napríklad LMWH, perorálne antikoagulanciá (warfarín, dabigatran), degradačné produkty fibrinogénu (fibrinopeptid A, fibirnopeptid B, d-diméry), niektoré hadie jedy a paraproteíny (Tabuľka č. 5). Pre odlíšenie vplyvu antitrombotík je dôležité doplniť RT, ktorý je normálny pri ich prítomnosti vo vzorke, avšak predĺžený pri inej patológii (Obrázok č. 4).

Predĺženie všetkých troch skríningových testov, prípadne spojené aj s poklesom fibrinogénu a trombocytov, svedčí pre excesívnu aktiváciu hemostázy, respektíve pre významne narušenú syntézu koagulačných faktorov. Pozoruje sa pri sepse, DIC a pri pokročilých ochoreniach pečene. Menej častou príčinou, vyskytujúcou sa predovšetkým pri akútnych stavoch, býva hemodilúcia pri masívnom hradení i.v. objemu alebo nevyváženej transfúznej liečbe – pri nedostatočnom hradení trombocytov a plazmy oproti erytrocytom. Izolované predĺženie všetkých troch skríningových testov bez zmeny fibrinogénu sa pozoruje pri liečbe nefrakciovaným heparínom. Súčasné predĺženie TT a aPTT spolu so znížením fibrinogénu, eventuálne aj s predĺžením PT, ale s normálnym počtom trombocytov svedčí pre poruchu fibrinogénu (hypo- a dysfibrinogenémie).

Princípy diagnostiky predĺženia aPTT a/alebo PT
Deficit jednotlivých koagulačných faktorov, manifestujúci sa predĺžením jedného alebo viacerých skríningových testov, môže byť vrodený alebo menej často získaný. Získaný deficit je spojený s prítomnosťou protilátky s inhibičným účinkom na hemostatickú aktivitu faktora (tzv. neutralizujúce protilátky). Vrodené aj získané deficity sú s výnimkou vWD vzácne až raritné poruchy; prevalencia sa pohybuje od 0,2 : 103 (hemofília A) po menej ako 1 : 106. Získané deficity môžu byť buď idiopatické, alebo sekundárne – spojené s vyvolávajúcim ochorením, často autoimunitným alebo nádorovým.

Z hľadiska klinickej praxe je pri predĺžení aPTT a/alebo PT kľúčové odlíšiť vrodený deficit koagulačného faktora, získaný deficit podmienený špecifickým inhibítorom a nešpecifický inhibítor typu LA. Základným laboratórnym postupom sú tzv. zmiešavacie testy, pri ktorých sa vzorka pacienta zmiešava s normálnou plazmou (štandardne v pomere 1 : 1) a hneď po zriedení a následne po inkubácii (1 hodina pri 37,0 °C) sa opakuje predĺžený koagulačný test; v prípade vrodeného deficitu koagulačného faktora dochádza k významnej úprave testu, zatiaľ čo v prípade inhibítora – či už špecifického, alebo nešpecifického – obvykle korekcia nenastáva, respektíve môže byť prítomná iniciálne, ale nie po predĺženej inkubácii (23). V nasledujúcom kroku sa stanovuje aktivita buď konkrétnych faktorov, alebo sa testuje prítomnosť inhibítora a jeho špecifickosť.

Vyšetrovanie jednotlivých koagulačných faktorov má určité špecifiká. V súčasnosti sú k dispozícii testy hodnotiace koagulačnú aktivitu (stanovenie aktivity) alebo celkové množstvo faktora v plazme (stanovenie antigénu). Vždy by sa iniciálne mala stanovovať aktivita a nie antigén; stanovenie antigénu má význam pri ďalšej diagnostike a klasifikácii deficitu, ale nie pri jej iniciálnom hodnotení. Jedinú výnimku predstavuje testovanie vWF. Stanovenie aktivity sa vykonáva pomocou testov koagulačných (modifikácia aPTT a PT s použitím reagencií s izolovaným deficitom testovaného faktora) alebo chromogénnych (hodnotenie aktivity faktora proti špecifickému chromogénnemu substrátu). Treba myslieť na vzácnu možnosť kombinovaných deficitov; dokázanie zníženia jedného faktora by preto nemalo znamenať predčasné ukončenie testovania a vynechanie ostatných plánovaných vyšetrení. Aktivita viacerých faktorov, typicky FVIII a vWF, sa dynamicky mení v závislosti od nárokov na hemostázu a stav pacienta. Iné faktory, ako napríklad vWF a parametre fibrinolýzy, sú veľmi citlivé na in vitro spracovanie vzorky. Pri hraničných alebo ľahkých deficitoch je preto všeobecným pravidlom opakovať testovanie s odstupom času, pri striktnom dodržaní vyšetrovacích postupov a mimo situácií aktivujúcich hemostázu, akými sú infekcie, úrazy, invazívne výkony a v prípade žien gravidita. FVIII a vWF sú vzájomne prepojené. vWF sa in vivo viaže s FVIII v pomere 1 : 1 a táto väzba spomaľuje fibrinolýzu FVIII a významne (asi 4-násobne) predlžuje jeho biologický polčas. Sprievodným prejavom závažného kvantitatívneho deficitu a špecifického kvalitatívneho deficitu vWF (typ 3, podtyp 2N - Normandy) je pokles aktivity FVIII. Pri testovaní na hemofíliu A alebo vWD preto treba vždy vyšetriť obidva faktory. Aktivita vWF je významne (o 20 – 25 %) znížená u zdravých ľudí s krvnou skupinou 0; pri hodnotení aktivity vWF je preto dôležité nezabudnúť na vyšetrenie krvnej skupiny.

Stanovenie inhibítora proti špecifickému koagulačnému faktoru sa vykonáva Bethesda metódou, eventuálne jej modifikáciami (bežne modifikácia Nijmegen). Ide o špecifický zmiešavací test, pri ktorom sa plazma pacienta zmiešava v rôznych pomeroch s kontrolnou plazmou so štandardným obsahom faktora a následne sa meria zostatková aktivita faktora, a to buď koagulačne, chromogénne, alebo ELISA metódami. Výsledok sa vyjadruje ako titer inhibítora v tzv. Bethesda jednotkách (BU); 1 BU predstavuje množstvo inhibítora, ktorý neutralizuje 50 % aktivity hodnoteného faktora v 1 jednotke kontrolnej plazmy (t. j. riedenie 1 : 1 s plazmou pacienta). Inhibítory môžu vznikať ako komplikácia liečby koncentrátmi koagulačných faktorov pri vrodených koagulopatiách (aloimunizácia) alebo ako získaná koagulopatia (autoimunizácia) u ľudí s normálnou koaguláciou (24, 25). V prvom prípade ide najčastejšie o komplikáciu vrodenej hemofílie A a B, predovšetkým ťažkého stupňa. V druhom prípade inhibítory najčastejšie vznikajú proti FVIII a spôsobujú získanú hemofíliu A, raritné autoimunitné ochorenie s odhadovanou incidenciou 1,5 prípadu/106/rok. Vznik inhibítorov proti ostatným faktorom je ešte zriedkavejší; postihnuté bývajú hlavne FXIII a FV.

LA sa potvrdzuje tzv. konfirmačnými testami, ktorých cieľom je potvrdiť závislosť inhibítora na fosfolipidoch. Princípom konfirmačných testov je vykonanie predĺženého koagulačného testu v prostredí s nadbytkom exogénnych fosfolipidov, keď dochádza k vyviazaniu protilátok zo vzorky na exogénne fosfolipidy a korekcii testu. Pre heterogenitu protilátok a zvýšenie presnosti testovania sa vždy má vykonať niekoľko testov. Z klinického hľadiska je dôležité pri zistení LA doplniť testovanie ostatných klinicky významných antifosfolipidových protilátok (ELISA stanovenie protilátok proti β2-glykoproteínu a kardiolipínu) a potvrdiť ich perzistenciu (kontrolné testovanie s odstupom ≥ 12 týždňov od prvovyšetrenia). Prítomnosť antifosfolipidových protilátok sa spája so získaným deficitom FII a s trombocytopéniou – v prípade krvácania je namieste tieto zmeny cielene testovať.

Postup pri normálnych skríningových testoch
Normálny nález pri všetkých skríningových testoch – t. j. normálny aPTT, PT, TT, aktivita fibrinogénu a počet trombocytov – vylučuje väčšinu závažných koagulopatií a trombocytopéniu, avšak neznamená neprítomnosť klinicky významnej krvácavej poruchy. Pacienti s miernymi deficitmi koagulačných faktorov, ktoré pri významnom deficite predlžujú aPTT, môžu mať aAPTT normálny, respektíve na hornej hranici normy. Dôvodom je nedostatočná citlivosť bežných reagencií využívaných pri aPTT na detekciu mierneho deficitu (na úrovni nad 20 – 40 % bežnej aktivity) týchto faktorov. Ide predovšetkým o heterozygotných prenášačov deficitov, respektíve o pacientov s ľahkými deficitmi alebo so subnormou vWF, FVIII, FIX alebo FXI. Niektoré hemokoagulačné poruchy nie sú hodnotiteľné pomocou týchto testov (FXIII, ostatné parametre fibrinolýzy); hodnotiteľná nie je ani primárna hemostáza (vaskulopatie, trombocytopatie). Na ich vylúčenie treba ďalšie testovanie. U týchto pacientov by sa mali doplniť testy na skríning vWD (aktivita a antigén WF, aktivita FVIII), aktivitu FXIII, parametre fibrinolýzy (α2-antiplazmín, plazminogén, PAI), ako aj vyšetrenia zamerané na trombocytopatie a vaskulopatie. V prípade silného klinického podozrenia je vhodné zvážiť aj vyšetrenie FIX a FXI (10, 26).

Prístup k diagnostike porúch trombocytov

Poruchy trombocytov predstavujú relatívne častú, avšak heterogénnu príčinu krvácania. Krvácanie je najčastejšie zapríčinené kvantitatívnou zmenou, typicky znížením počtu trombocytov – trombocytopéniou (< 150 × 109/l u dospelých) (27). Paradoxne však aj extrémne zvýšený počet trombocytov (> 1 000 × 109/l) môže viesť ku krvácavým, presnejšie kombinovaným trombohemoragickým prejavom (28). Ďalšiu príčinu predstavujú kvalitatívne funkčné defekty trombocytov – trombocytopatie (29). Z hľadiska dedičnosti je možné rozlíšiť vrodené a získané poruchy. Poruchy trombocytov sa častejšie diagnostikujú u žien, čo súvisí s dôslednejším vyšetrovaním hemostázy pri diagnostike gestačnej a gynekologickej patológie. Získané poruchy – či už trombocytopénie, alebo trombocytopatie – sú rádovo častejšie než vrodené. Tie sú vo všeobecnosti zriedkavé. Prevalencia trombocytopatií sa odhaduje na 1 prípad na 106 obyvateľov a menej, prevalencia trombocytopénií na nízke desiatky prípadov na 106 (29).

Z patofyziologického hľadiska predstavujú získané poruchy trombocytov heterogénnu skupinu ochorení (27, 30). Trombocytopénia sprevádza širokú škálu ochorení (Tabuľka č. 6) a aj trombocytopatia je príznakom viacerých patologických stavov (Tabuľka č. 7). Najčastejšími získanými poruchami sú imúnna trombocytopenická purpura (ITP), poliekové trombocytopénie a trombocytopatie (31, 32). Práve liekmi indikované zmeny trombocytov predstavujú častý problém, keďže značná časť bežných liečiv sa spája s ich negatívnym ovplyvnením (Tabuľka č 8). V prípade trombocytopatií dominujú zmeny agregácie trombocytov v zmysle jej zníženia. Súbežne so získanou poruchou trombocytov môžu byť prítomné ďalšie zmeny hemostázy (koagulopatie, napríklad získaný deficit vWF pri myeloproliferáciách a paraproteinémiách) a krvného obrazu (kvantitatívne a kvalitatívne zmeny leukocytov a erytrocytov, hemolytické anémie).

Z patofyziologického a genetického hľadiska predstavujú aj vrodené poruchy heterogénnu skupinu ochorení s niekoľkými desiatkami opísaných klinických jednotiek a mutáciami viac ako 100 génov s variabilným typom dedičnosti (najčastejšie autozomálne recesívna, ale známa je aj autozomálne dominantná a gonozomálna) (29, 32, 33). Ďalšou diagnostickou komplikáciou je neostrý rozdiel medzi kvantitatívnymi a kvalitatívnymi zmenami; viaceré vrodené trombocytopénie sú sprevádzané zmenami funkcie a veľkosti trombocytov. Taktiež je možný vzťah k poruchám iných zložiek krvi, respektíve iných orgánových systémov (tzv. syndrómové trombocytopénie). Ide o komplexné genetické syndrómy, pri ktorých v klinickom obraze často dominujú príznaky nesúvisiace s hemostázou (Tabuľka č. 8). Známymi príkladmi je Wiskottov-Aldrichov syndróm s imunitnými poruchami, častými infekciami a malignitami alebo defekty δ granúl s variabilnou kombináciou albinizmu, ekzému, fibrózy pľúc a s rekurentnými infekciami podmienenými funkčnou poruchou neutrofilov.

Odlíšenie vrodených a získaných porúch trombocytov býva niekedy problematické. Na vrodenú poruchu upozorňujú nasledujúce nálezy: dlhodobo perzistujúca a konštantná trombocytopénia, respektíve nezistený normálny počet trombocytov pri predchádzajúcich vyšetreniach, stabilné krvácavé prejavy mimo provokujúcich faktorov (liečivá, úrazy, invazívne výkony), náhly vznik krvácania u asymptomatického pacienta favorizuje získanú poruchu, súbežné príznaky iných ochorení alebo laboratórne zmeny (napríklad zmeny leukocytov), pozitívna rodinná anamnéza, jej negativita však nevylučuje vrodenú poruchu (vyvolávajúce mutácie vznikajú v 30 – 50 % prípadov de novo), nadmerná intenzita krvácania oproti stupňu trombocytopénie, čo svedčí pre súbežný funkčný defekt trombocytov (29, 30).

Zatiaľ čo pri trombocytopatii sú krvácavé prejavy nezávislé od počtu trombocytov, pri trombocytopénii majú inverzný vzťah. Počet trombocytov > 100 × 109/l obvykle nie je sprevádzaný krvácaním, a to ani pri vysokorizikových operáciách. Počet > 50 × 109/l obvykle postačuje na dostatočnú hemostázu pri bežných invazívnych výkonoch. Krvácanie pri invazívnych výkonoch sa objavuje pri poklese < 50 × 109/l, spontánne pri poklese < 30x109/l, život ohrozujúce je pri poklese < 10 × 109/l. Udržiavanie trombocytov nad > 10 × 109/l, respektíve > 20 × 109/l u rizikových pacientov obvykle postačuje na zabránenie závažného krvácania. Pokiaľ sa významné krvácanie objaví pri relatívne vysokom počte trombocytov, treba zvážiť možnosť súbežnej trombocytopatie, inej poruchy hemostázy alebo inej – predovšetkým anatomickej – príčiny krvácania. Trombocytopénia môže byť paradoxne spojená aj s trombotickými príhodami, respektíve s kombinovanými trombohemoragickými prejavmi. Ide o klinické situácie, keď dochádza k patologickej aktivácii hemostázy s následnou konzumpciou trombocytov. Príkladom sú DIC, trombotické mikroangiopatie, antifosfolipidový syndróm, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH), heparínom (HIT)/vakcínou indukovaná trombocytopénia (VITT) (35 – 38).

Na základe uvedených súvislostí je zrejmé, že pri diagnostike treba vždy myslieť na možné spojenie porúch trombocytov s inými ochoreniami (27, 30). Jej súčasťou by tak popri špecializovaných hematologických vyšetreniach malo vždy byť zhodnotenie infekčných ochorení (H. pylori, EBV, CMV, HIV, parvovírus 19, vírusové hepatitídy) vrátane cestovateľskej anamnézy (Dengue, Ebola, Rickettsie, malária), porúch výživy, podávanej liečby vrátane transfúzii, voľne predajných liečiv a expozícii heparínom, prejavov reumatických, obličkových, imúnnych a malígnych ochorení, zmien senzorických funkcií – zraku a sluchu. U tehotných žien treba cielene pátrať po prejavoch preeklampsie a HELPP syndrómu (bolesti hlavy, poruchy zraku, bolesti brucha, flu-like príznaky, zmeny tlaku krvi) (37). Treba doplniť adekvátne laboratórne testy vrátane biochemického vyšetrenia zahŕňajúceho pečeňové a obličkové parametre, mineralogram, markery hemolýzy, ďalej Coombsov test, imunoglobulíny, voľné ľahké reťazce a elektroforézu bielkovín, funkciu štítnej žľazy, eventuálne aj analýzu moču vrátane proteinúrie. Prejavy autoimunitných ochorení vyžadujú skríning autoprotilátok (antifosfolipidové, antinukleárne). Súbežný výskyt tromboembolizmu, trombohemoragických prejavov a trombocytopénie je indikáciou na vyšetrenie HIT, antifosfolipidového syndrómu, DIC a PNH (35 – 37). Vždy treba zvážiť zobrazovacie vyšetrenia so zameraním na brušné orgány (pečeň, slezina, obličky, močový trakt).

Laboratórna diagnostika porúch trombocytov
Laboratórna diagnostika je komplexná a zahŕňa viacero krokov (Obrázok č. 5) (27 – 30, 33). V prípade trombocytopénie je prvým krokom jej potvrdenie a vylúčenie arteficiálnej príčiny – pseudotrombocytopénie. Pseudotrombocytopénia je in vitro fenomén, pri ktorom vo vzorke krvi s EDTA (štandardná skúmavka na krvný obraz) dochádza k zhlukovaniu trombocytov (aglutinácia) alebo k ich adhézii na leukocyty (satelitizmus). Výsledkom je pokles voľných trombocytov a falošná arteficiálna trombocytopénia. V prípade novozistenej izolovanej trombocytopénie treba vždy zopakovať odber a vyšetrenie krvného obrazu, respektíve odobrať krv do citrátu (štandardná koagulačná skúmavka), keďže citrát zabraňuje pseudotrombocytopénii. V prípade trombocytopénie aj trombocytopatie je kľúčovým vstupným vyšetrením dôkladné zhodnotenie krvného obrazu vrátane diferenciálu leukocytov, morfologických parametrov trombocytov (priemerný objem (MPV), distribučná šírka) a krvného náteru (počet a morfológia trombocytov, % abnormálnych trombocytov, šedé trombocyty, zmeny granulácie trombocytov, abnormality iných krvných buniek). MPV > 50 % veľkých trombocytov, respektíve optický nález > 40 % veľkých trombocytov (trombocyty presahujúce polovicu priemeru erytrocytu) podporuje diagnózu vrodenej poruchy s obrovskými trombocytmi. Analýza erytrocytov naznačí možnosť intravaskulárnej hemolýzy (schistocyty) alebo nádorového ochorenia (erytrocyty s jadrom, dakryocyty). Analýza leukocytov naznačí možnosť hematologickej malignity (blastické bunky), poruchy výživy (megaloblastické zmeny s hypersegmentáciou jadra neutrofilov), infekcie (neutrofília s posunom doľava). Môžu byť taktiež prítomné ďalšie špecifické zmeny krvných elementov (Tabuľka č. 9).

U pacientov s podozrením na získanú aj vrodenú trombocytopatiu sa v ďalšom kroku dopĺňajú funkčné testy trombocytov. Z klinického hľadiska je dôležité odlíšiť iné krvácavé poruchy, ktoré môžu mať normálny krvný obraz a základnú koaguláciu (deficit vWF a FXIII, poruchy fibrinolýzy) ako aj vplyv získaných faktorov, najmä liečiv a ochorení pečene a obličiek. Postupuje sa od základných a dobre štandardizovaných vyšetrení k špeciálnym až experimentálnym, pričom špeciálne testy sa využívajú pri vrodených poruchách (Tabuľka č. 10). Základné testy zahŕňajú zhodnotenie vWF, FXIII, fibrinolýzy a vylúčenie ich deficitu, agregáciu trombocytov so základným panelom agonistov (PAR-1 peptid (TRAP), ADP, kyselina arachidónová, epinefrín, kolagén, ristocetín; za štandard sa považuje svetelná transmisná agregometria) a analýzu hlavných doštičkových adhezívnych glykoproteínov (GP Ib/IX, IIb/IIIa, Ia/Iia, VI) prietokovou cytometriou (29, 38). Viaceré vrodené ochorenia vykazujú typické zmeny v agregácii trombocytov (Tabuľka č. 11). Skríningové testy primárnej hemostázy (čas krvácania, PFA-100 analýza) sa v diagnostike trombocytopatií neosvedčili. PFA-100 analýza je patologická pri ťažkých poruchách, ale môže byť normálna pri ľahkých – problémom je odlíšenie od deficitu vWF, ktoré týmto testom nie je možné.

U pacientov s podozrením na vrodenú trombocytopéniu sa v ďalšom kroku dopĺňajú špecializované testy: testovanie kvantity myozínu v trombocytoch imunofluerescenčnými metódami, agregácia trombocytov po ristocetíne, expresia vybraných povrchových glykoproteínov (GPIIb/IIIa, GPIb/X/V) a genetické testovanie (32, 33, 38).

Vo vybraných prípadoch – predovšetkým pri podozrení na poruchy asociované s malignitami, aplastickou anémiou (vrodené trombocytopénie s normálnou alebo zníženou veľkosťou trombocytov), u suspektných zmien periférnej krvi (prítomnosť leukopénie, respektíve nezrelých buniek), u pacientov > 60 rokov alebo pri nejasnej etiológii trombocytopénie a trombocytopatie – je indikované vyšetrenie kostnej drene. Hlavným cieľom je vylúčenie myelodysplastického syndrómu a akútnych hemoblastóz.

Genetické testovanie predstavuje možnosť definitívneho potvrdenia, respektíve vylúčenia vrodeného deficitu a malo by sa zvážiť u všetkých pacientov s podozrením na vrodenú trombocytopatiu/trombocytopéniu (34).

Osobitné skupiny pacientov

Novorodenci
Hemostáza u zdravých novorodencov vykazuje viaceré odlišnosti oproti starším deťom a dospelým. Rozdiely sú podmienené deficitom vitamínu K, zmenami v kontaktnej fáze koagulácie a interakciou trombínu s fibrinogénom (39 – 41). Všetky skríningové testy (PT, aPTT, TT) sú obvykle predĺžené, pričom predĺženie aPTT a TT je výraznejšie ako PT. Konštantne sú prítomné mierne deficity vitamín K dependentných faktorov (FII, FVII, FIX, FX, PS, PC), antitrombínu, FXI, FXII a FXIII a plazminogénu. Aktivita fibrinogénu, FV, FVIII, α2-antiplazmínu a počet trombocytov sú naopak porovnateľné s dospelými, avšak zmeny v agregácii trombocytov sú štandardným nálezom. Aktivita vWF, tPA a PAI-1 je obvykle zvýšená. Posuny v uvedených parametroch vedú súhrnne ku komplexným zmenám: k zvýšenej primárnej hemostáze, zníženej generácii trombínu, zníženej inhibícii aktivovaných koagulačných faktorov a k zníženej fibrinolýze. Tieto zmeny vykazujú inverzný vzťah ku gestačnému veku a pôrodnej hmotnosti a sú zvýraznené u predčasne narodených detí. U nedonosených detí sa pozoruje aj zníženie aktivity FVIII a FV. V závislosti od parametra dochádza k normalizácii v priebehu 3 – 12 mesiacov po narodení, úprava FVII a PC však môže trvať výrazne dlhšie, a to až roky (40). Pre uvedené odlišnosti treba používať osobitné normy pri hodnotení hemokoagulačných testov u novorodencov a predčasne narodených detí (42).

Tehotné ženy
Hemostáza sa dynamicky mení v priebehu fyziologickej gravidity a šestonedelia s postupnou prevahou pri trombotických zmien v priebehu II. a III. trimestra s maximom v peripartálnom období a s následnou postupnou úpravou do 8 týždňov po pôrode (42 – 44). Zmeny sú komplexné a vedú k zvýšenej generácii trombínu, jeho zníženej inhibícii a k zníženej fibrinolýze. Zvýšenie FVII, FVIII, FX, vWF, fibrinogénu, PAI, fibrín degradačných produktov a d-dimérov (až na 4-násobok štandardného cut-off 0,5 µg/ml), ako aj zníženie voľného PS a získaná rezistencia na aktivovaný PC sa pravidelne zisťujú u zdravých žien vo vyššom štádiu gravidity. FII, FV, FIX, FXI, FXII, FXIII, celkový PS, PC a antitrombín, ako aj PT a aPTT sa významne nemenia. Pomerne častým nálezom (7 – 12 % všetkých tehotných) je asymptomatická mierna, ide o tzv. gestačnú trombocytopéniu (takmer vždy nad > 80 × 109/l, obvykle > 100 × 109/l). Zmeny morfológie trombocytov so zvýšením MPV a distribučnej šírky trombocytov s vyplavením veľkých trombocytov do periférnej krvi sú tiež možným, aj keď nie konštantným nálezom. Bežne sa pozoruje zvýšená agregabilita trombocytov v III. trimestri (44). Uvedené zmeny sťažujú až znemožňujú presnú diagnostiku viacerých porúch hemostázy počas gravidity. Problémom býva najmä identifikovanie ľahkých foriem niektorých vrodených koagulopatií, menovite ľahkého deficitu vWF, FVII, FVIII a fibrinogénu, ktoré môžu byť maskované vzostupom týchto faktorov počas tehotenstva. Nápomocným je porovnanie s vyšetrením pred graviditou, prípadne odsledovanie dynamiky zmien v gravidite. Vo všeobecnosti je vzostup aktivity koagulačných faktorov pri vrodenom ľahkom deficite pozvoľnejší a menší oproti zdravým ženám. Napríklad u zdravých tehotných aktivita vWF v II. a III. trimestri bežne stúpa nad 150 %, zatiaľ čo u žien s vWD typu 1 (ľahký kvantitatívny deficit) sa obvykle pohybuje do 100 % a neprekračuje horný fyziologický limit 150 % (45). Pokles niektorých koagulačných faktorov (vWF, FVII, FVIII) na hodnoty pred tehotenstvom býva po pôrode rapídny, a to v priebehu niekoľkých dní (FVII) až 2 – 3 týždňov (vWF). Ich „normalizácia“ môže viesť k oneskorenému (> 24 hodín po pôrode) popôrodnému krvácaniu (44). Podobne ako u novorodencov je preto namieste používať osobitné laboratórne normy. Problémom je, že vo väčšine laboratórií sa bežne neurčujú, respektíve sú stanovené a všeobecne akceptované len pre akútne používané testy, akým je napríklad kvantitatívne stanovenie d-dimérov. Základnou snahou by preto malo byť identifikovanie rizikových žien pred graviditou (respektíve najneskôr po prvej gravidite) a cielené vyšetrenie hemostázy mimo graviditu a šestonedelie.

Záver

Krvácavé stavy predstavujú heterogénnu skupinu ochorení, a to z hľadiska vyvolávajúcej príčiny, dedičnosti, klinických prejavov i závažnosti komplikácií. Ich diagnostika je komplexná, pričom nezriedka – najmä v prípade ľahkých foriem – vyžaduje opakované testovanie a sledovanie pacienta. Dôležitú úlohu zohráva (často podceňované) odobratie anamnézy s cieleným zameraním na užívanie liekov, zvládanie invazívnych výkonov a úrazov, na pridružené príznaky a rodinných príslušníkov. Dôležité je tiež zhodnotenie kompletného krvného obrazu a náteru. Krvácanie môže byť prejavom primárnej poruchy hemostázy, ale aj symptómom viacerých závažných ochorení vrátane nádorových. V prípade podozrenia na vrodenú poruchu je správna diagnostika dôležitá nielen pre pacienta, ale aj pre jeho najbližších príbuzných, ktorí by sa tiež mali zahrnúť do vyšetrovania. Genetické testovanie a nové testy vrátane prietokovej cytometrie zohrávajú čoraz významnejšiu úlohu pri presnom identifikovaní porúch, predovšetkým primárnej hemostázy. Hodnotenie určitých skupín pacientov, akými sú novorodenci a tehotné ženy, vyžaduje osobitný prístup.

Literatúra

1. Boender J, Kruip MJ, Leebeek FW. A diagnostic approach to mild bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2016;14(8):1507-16.
2. Rodgers GM, Lehman, CM. Diagnostic Approach to the Bleeding Disorders. In: Greer JP, Rodgers GM, Glader B, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology, 14e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2019; 1054-1068.
3. May JE, Wolberg AS, Lim MY. Disorders of Fibrinogen and Fibrinolysis. Hematol Oncol Clin North Am. 2021;35(6):1197-1217.
4. Rodeghiero F, Tosetto A, Abshire T, Arnold DM, Coller B, James P, Neunert C, Lillicrap D. ISTH/SSC joint VWF and Perinatal/Pediatric Hemostasis Subcommittees Working Group. ISTH/SSC bleeding assessment tool: a standardized questionnaire and a proposal for a new bleeding score for inherited bleeding disorders. J Thromb Haemost. 2010 Sep;8(9):2063-5.
5. Gresele P, Orsini S, Noris P, Falcinelli E, Alessi MC, Bury L, Borhany M, Santoro C, Glembotsky AC, Cid AR, Tosetto A, De Candia E, Fontana P, Guglielmini G, Pecci A. BAT-VAL study investigators. Validation of the ISTH/SSC bleeding assessment tool for inherited platelet disorders: A communication from the Platelet Physiology SSC. J Thromb Haemost. 2020;18(3):732-739.
6. Kalot MA, Husainat N, Tayiem S, El Alayli A, Dimassi AB, Diab O, Abughanimeh O, Madoukh B, Qureini A, Ameer B, Di Paola J, Eikenboom JCJ, Jacobs-Pratt V, McLintock C, Montgomery R, O'Donnell JS, Sidonio R, Brignardello-Petersen R, Flood V, Connell NT, James PD, Mustafa RA. Bleeding assessment tools in the diagnosis of VWD in adults and children: a systematic review and meta-analysis of test accuracy. Blood Adv. 2021;5(23):5023-5031.
7. Klok FA, Huisman MV. How I assess and manage the risk of bleeding in patients treated for venous thromboembolism. Blood. 2020;135(10):724-734.
8. Panch SR, Dunbar CE. Thrombocytopenia. In: Rodgers GP, Young NS. The Bethesda Handbook of Clinical Hematology 5th Edition. Wolters Kluwer Health; 2024; p. 319-339.
9. Colling M. Disorders of Hemostasis II. In: Rodgers GP, Young NS. The Bethesda Handbook of Clinical Hematology 5th Edition. Wolters Kluwer Health; 2024; p. 354-369.
10. Winter WE, Flax SD, Harris NS. Coagulation Testing in the Core Laboratory. Lab Med. 2017;48(4):295-313.
11. Blombäck M, Konkle BA, Manco-Johnson MJ, Bremme K, Hellgren M, Kaaja R; ISTH SSC Subcommittee on Women's Health Issues. Preanalytical conditions that affect coagulation testing, including hormonal status and therapy. J Thromb Haemost. 2007;5(4):855-8.
12. Harrison P, Mackie I, Mumford A, Briggs C, Liesner R, Winter M, Machin S; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the laboratory investigation of heritable disorders of platelet function. Br J Haematol. 2011;155(1):30-44.
13. Volod O, Bunch CM, Zackariya N, Moore EE, Moore HB, Kwaan HC, Neal MD, Al-Fadhl MD, Patel SS, Wiarda G, Al-Fadhl HD, McCoy ML, Thomas AV, Thomas SG, Gillespie L, Khan RZ, Zamlut M, Kamphues P, Fries D, Walsh MM. Viscoelastic Hemostatic Assays: A Primer on Legacy and New Generation Devices. J Clin Med. 2022 Feb 7;11(3):860. doi: 10.3390/jcm11030860. PMID: 35160311; PMCID: PMC8836477.
14. Dunois C. Laboratory Monitoring of Direct Oral Anticoagulants (DOACs). Biomedicines. 2021;9(5):445.
15. Ignjatovic V. Activated partial thromboplastin time. Methods Mol Biol. 2013;992:111-20.
16. Dorgalaleh A, Favaloro EJ, Bahraini M, Rad F. Standardization of Prothrombin Time/International Normalized Ratio (PT/INR). Int J Lab Hematol. 2021 Feb;43(1):21-28.
17. Ignjatovic V. Thrombin clotting time. Methods Mol Biol. 2013;992:131-8.
18. Karapetian H. Reptilase time (RT). Methods Mol Biol. 2013;992:273-7.
19. Mumford AD, Ackroyd S, Alikhan R, Bowles L, Chowdary P, Grainger J, Mainwaring J, Mathias M, O'Connell N. BCSH Committee. Guideline for the diagnosis and management of the rare coagulation disorders: a United Kingdom Haemophilia Centre