Ischemické cievne mozgové príhody (ICMP) sa vyskytujú nielen u dospelých, ale aj v detskej populácii. Nerozpoznané a neliečené ICMP môže u detského pacienta zanechať vážne následky, preto musí byť tejto problematike venovaná dostatočná pozornosť.

Úvod

ICMP je ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva v dôsledku nedokrvenia mozgu pri uzávere alebo stenóze mozgovej cievy. ICMP patria medzi urgentné stavy v dospelej a detskej neurológii. Avšak ich výskyt, etiológia a liečba sa výrazne líšia medzi oboma vekovými skupinami. V tomto článku sa budeme venovať ICMP u detí starších ako 1 mesiac, keďže v novorodeneckom veku je problematika ICMP veľmi špecifická a presahuje rozsah tohto článku – nebude tu rozoberaná.

Epidemiológia

Incidencia ICMP je u detí starších ako 1 mesiac 1,3 – 13 : 100 000 (Rivkin et al., 2016). Podľa údajov Krishnamurthiovej et al. (2015) je prevalencia ICMP u detí vo veku 1 – 4 roky 0,5 : 100 000, vo vekovej skupine 5 – 9 rokov 1,6 : 100 000, vo veku 10 – 14 rokov 3,4 : 100 000 a vo veku 15 – 19 rokov 5,5 : 100 000.

Etiológia

Medzi najčastejšie rizikové faktory vzniku ICMP u dospelých patria hypertenzia, hypercholesterolémia, fajčenie, obezita a cukrovka. U detí sú tieto faktory zriedkavé, a to i napriek rastúcemu trendu ich výskytu. V pediatrickej populácii v etiológii ICMP sa skôr uplatňujú nonaterosklerotické arteriopatie, kardiálne poruchy a infekcie, dedičné alebo akvirované poruchy koagulácie, traumy hlavy a krku, kosáčikovitá anémia, dedičné metabolické poruchy a iné. V Tabuľke č. 1 uvádzame prehľad rizikových faktorov vzniku ICMP u detí.

Klinický obraz

Podobne ako u dospelých dominuje v klinickom obraze fokálna neurologická symptomatika (poruchy motoriky, reči, zraku atď.). Veľkým rozdielom oproti dospelej populácii je podstatne častejší výskyt kŕčov a poruchy vedomia, predovšetkým u malých detí do 1 roka (Baldovsky a Okada, 2020). Medzi ďalšie časté príznaky ICMP v detskom veku patrí cefalea. Medzinárodná štúdia o pediatrickom stroke (International Paediatric Stroke Study – IPSS) z roku 2011 zistila na rozsiahlom súbore 676 detí výskyt hemiparézy u 80 % detských pacientov s ICMP, poruchy reči u 51 %, zmenené vedomie u 52 %, cefaleu u 40 % a kŕče u 31 % (Mackay et al., 2011). Stav s príznakmi ICMP trvajúci menej ako 24 hodín sa označuje ako tranzientný ischemický atak (TIA). Ich výskyt je u detí veľmi zriedkavý, pričom pomer ICMP k TIA je 4,8 : 1 (Adil et al., 2014).

Na kvantifikáciu neurologického deficitu pri ICMP slúži pediatrická verzia skórovacej škály mozgových infarktov podľa Národných inštitúcií zdravia (National Institutes of Health Stroke Scale), tzv. PedNIHSS. Pri ňom sa hodnotí vedomie, reč, okulomotorika, zorné pole, mimika, motorika a ataxia končatín a fenomén neglectu. Tento nástroj má dobrú inter- a intrapersonálnu presnosť a spoľahlivosť, a preto je takpovediac jednotným jazykom neurológov hodnotiacich pacientov s ICMP. PedNIHSS slúži tiež na výber pacientov vhodných na hyperakútnu liečbu (ak je indikovaná) a má aj prognostickú hodnotu – čím nižšia hodnota skóre, tým lepší outcome.

Diferenciálna diagnostika

V rámci diferenciálnej diagnostiky prichádzajú do úvahy iné cievne mozgové príhody a tzv. stroke mimics. Intrakraniálne krvácanie sa prejavuje podobne ako ICMP náhlym neurologickým deficitom, ale častejšie sa vyskytuje cefalea, vracanie a porucha vedomia. Pri trombóze mozgových splavov je rozvoj ťažkostí postupný a vyskytujú sa bolesti hlavy, letargia (bezvedomie zriedkavo), nauzea, vracanie a menej často fokálny deficit. Stroke mimics sú stavy, ktoré svojím klinickým obrazom môžu imponovať ako cievne mozgové príhody – napr. migréna (aura, bolesti hlavy typického charakteru, ústup ťažkostí po určitom čase), novovzniknuté epileptické záchvaty (kŕčová aktivita), Bellova obrna, konverzná porucha (neurologická symptomatika nekorešpondujúca s anatomickými dráhami, meniaca sa symptomatika), demyelinizačné ochorenia (postupný rozvoj multifokálnej symptomatiky), neuroinfekcie (meningeálny syndróm, alterované vedomie, febrility, anamnéza infekčného ochorenia alebo prisatého kliešťa, fokálna neurologická symptomatika) a iné.

Pomocné vyšetrenia

Na vylúčenie ICMP sú kľúčové neurozobrazovacie vyšetrenia. Vzhľadom na radiačnú záťaž, nižšiu špecificitu a špecifiká etiologických faktorov pri ICMP v detskej populácii dávame prednosť magnetickej rezonancii (MR) mozgu pred počítačovou tomografiou (CT). V manažmente hyperakútnych stavov sa odporúča skrátený MR protokol na potvrdenie ischémie a vylúčenie krvácania (sekvencie DWI, SWI, T2, FLAIR, TOF, angiografia). U neakútnych prípadov zase detailnejší protokol aj s vaskulárnym zobrazením. CT mozgu realizujeme v hyperakútnych prípadoch v prípade nedostupnosti MR event., keď realizácia MR interferuje s akútnou rekanalizačnou liečbou. Súčasťou neurozobrazovacích vyšetrení by malo byť angiografické vyšetrenie (Ag) od oblúku aorty nahor. Na Obrázku č. 1 je znázornený príklad pacienta s viacpočetnou ICMP na podklade kombinovaného trombofilného stavu.

Ďalšie pomocné vyšetrenia sú cielené na vylúčenie jednotlivých etiologických príčin ICMP. Odporúčaná je preto realizácia kardiologického vyšetrenia (transtorakálne ECHOKg a EKG, ideálne 24-hod. Holterovo vyšetrenie) a laboratórnych vyšetrení na vylúčenie vrodenej alebo získanej trombofílie (krvný obraz s diferenciálom, homocysteín, proteín C a S, lupus antikoagulans, protilátky proti kardiolipínu a β2-glykoproteínu, molekulárno-genetické vyšetrenie génov pre faktor V Leiden, protrombín, antitrombín a MTHFR), zápalových príčin (sérológia, sedimentácia krvi, CRP, ANA, ACLA, APLA protilátky) a iných chronických ochorení (krvný náter, Fe v sére, feritín, celková väzobná kapacita, cholesterol nalačno, lipoproteín (a)). Rozšírené vyšetrenia (napr. transezofageálne ECHOKg, biopsia tepien alebo mozgového tkaniva, cielené genetické vyšetrenia) treba zvážiť v kryptogénnych alebo rekurentných prípadoch ICMP.

Liečba

Liečbu ICMP môžeme rozdeliť na všeobecné opatrenia, akútnu rekanalizačnú liečbu a na
sekundárnu liečbu.

Všeobecné opatrenia sa týkajú liečby hyper/hypotenzie, hyper/hypoglykémie, hyposaturácie O₂, dehydratácie, horúčky, kŕčov a/alebo mozgového edému, ktoré môžu negatívne ovplyvniť outcome pacienta – stabilizácia týchto prejavov má teda neuroprotektívny účinok.

Medzi akútnu rekanalizačnú liečbu patria intravenózna trombolytická liečba a mechanická trombektómia. Na rozdiel od dospelých, u detí chýbajú randomizované štúdie ohľadom ich efektivity a bezpečnosti, preto sú odporúčania v rôznych krajinách založené na stanovisku expertov a na analýzach malých kohortových skupín. Na Slovensku je schválená altepláza u pacientov nad 16 rokov.

Cieľom sekundárnej liečby je prevencia recidívy ICMP, pričom voľba preparátu závisí od etiológie ICMP – v prípade kardiogénnych iktov sú indikované nízkomolekulové heparíny alebo warfarín a v ostatných prípadoch kyselina acetylsalicylová (Austrálsky poradný výbor pre stroke v detskom veku, Australian Childhood Stroke Advisory Committee, ACSAC, 2017).

Prognóza a následky po prekonaní ICMP u detí

Mortalita u detí v priamej súvislosti s ICMP je na úrovni 6 %. Ľahký neurologický deficit po ICMP má 36 % detských pacientov, stredne ťažký 23 % a ťažký 10 %. Epilepsiu má okolo 11 % pacientov po prekonaní ICMP (deVeberová et al., 2017). Recidívu počas prvého roku od prekonania ICMP má až 12 % detí (Fullerton et al., 2016).

Záver

ICMP napriek ich nízkemu výskytu v detskom veku reprezentujú závažnú problematiku, ktorá je v porovnaní s dospelou populáciou veľmi špecifická a odlišná. Ich diagnostický i terapeutický manažment, ktorý má priamy vplyv na outcome pacienta, sa preto oproti dospelým veľmi líši. Kľúčom zostáva naďalej správne a včasné rozpoznanie diagnózy.

Literatúra

1. ACSAC (AUSTRALIAN CHILDHOOD STROKE ADVISORY COMMITTEE). Guideline for the diagnosis and acute management of childhood stroke [online]. Publikované: 2017 [cit. 2021-10-18]. Dostupné na: https://www.mcri.edu.au/sites/ default/files/media/stroke_guidelines.pdf
2. ADIL, M.M., et al. Transient ischemic attack requiring hospitalization of children in the United States: kids’inpatient database 2003 to 2009. Stroke. 2014, 45(3), 887-888. ISSN 0039-2499.
3. BALDOVSKY, M.D. a OKADA, P.J. Pediatric stroke in the emergency department [online]. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2020, 1(6), 1578-1586 [cit. 2021-10-7]. ISSN 2688-1152. Dostupné na: doi:10.1002/emp2.12275
4. DEVEBEROVÁ, G.A., et al. Epidemiology and Outcomes of Arterial Ischemic Stroke in Children: The Canadian Pediatric Ischemic Stroke Registry [online]. Pediatr Neurol. 2017, 69, 58-70 [cit. 2021-10-15]. ISSN 1873-5150. Dostupné na: doi:10.1016/j.pediatrneurol.2017.01.016
5. FULLERTON, H.J., et al. Risk of recurrent arterial ischemic stroke in childhood: a prospective international study [online]. Stroke. 2016, 47(1), 53–59 [cit. 2021-10-24]. ISSN 1524-4628. Dostupné na: doi:10.1161/STROKEAHA.115.011173
6. KRISHNAMURTHIOVÁ, R.V., et al. Stroke Prevalence, Mortality and Disability-Adjusted Life Years in Children and Youth Aged 0-19 Years: Data from the Global and Regional Burden of Stroke 2013 [online]. Neuroepidemiology. 2015, 45(3), 177-189 [cit. 2021-10-6]. ISSN 1423-0208. Dostupné na: doi:10.1159/000441087
7. MACKAY, M.T., et al. Arterial ischemic stroke risk factors: the International Pediatric Stroke Study. Ann Neurol. 2011, 69(1), 130-140. ISSN 0364-5134.
8. RIVKIN, M.J., et al. Guidelines for Urgent Management of Stroke in Children [online]. Pediatr Neurol. 2016, 56, 8-17 [cit. 2021-10-6]. ISSN 1873-5150. Dostupné na: doi:10.1016/j.pediatrneurol.2016.01.016
9. SPORNS, P.B. et al. Feasibility, Safety, and Outcome of Endovascular Recanalization in Childhood Stroke: The Save ChildS Study [online]. JAMA Neurol. 2020, 77(1), 25-34 [cit. 2021-10-24]. Dostupné na: doi:10.1001/jamaneurol.2019.3403