Leiomyómy uteru sú najčastejšie ochorenie v malej panve so zvýšenou prevalenciou u žien nad 30 rokov, v prípade žien starších ako 50 rokov sa prevalencia blíži k 70 % (1). Viacerí autori uvádzajú výskyt na úrovni 33 – 50 % u žien vo fertilnom veku (2). Incidencia sa zvyšuje v premenopauzálnom období, po menopauze postupne klesá (3). V Českej republike sa udáva incidencia myómov 20 – 25 % u žien vo veku nad 35 rokov (4). Uterus myomatosus je primárnou indikáciou pre tretinu všetkých hysterektómií (5). V USA to predstavuje ročne 200- až 300-tisíc operácií, na ktoré sú vynakladané finančné prostriedky vo výške asi 1,2 miliardy dolárov (6).

Etiológia

Presné príčiny vzniku myómov nie sú dodnes známe, prevláda však názor, že sú multifaktoriálne. Za iniciátora rozvoja myómov sú považované genetické aberácie, početné genetické štúdie potvrdzujú poruchy na úrovni chromozómov, génov, cytokínov, rastových hormónov a receptorov steroidných hormónov (7). Medzi promotórmi myómov majú veľký podiel ovariálne hormóny, estrogény a progesterón. Výrazný vplyv na vznik myómov má hormonálna nerovnováha, najmä zvýšená hladina estrogénov. Estrogénové receptory prítomné v myómoch viažu o 20 % viac estradiolu oproti okolitému myometriu, s čím súvisí vyššia frekvencia myómov u obéznych žien (8).

Klinický obraz

Medzi najčastejšie príznaky myómov patria nepravidelnosti menštruačného krvácania, hlavne hypermenorea a profúzna metrorágia. Následkom silného a dlhotrvajúceho krvácania je anémia s typickými príznakmi, medzi ktoré patrí chronická hypoxia orgánov, strata výkonnosti, zvýšená únava, malátnosť a závraty (11, 12). Pri väčších stratách krvi môže dôjsť až k dušnosti a palpitáciám (13). Myomatóza môže spôsobovať útlak susediacich orgánov – močového mechúra, ureterov, vena iliaca communis (1). Ďalším príznakom myomatózy je bolesť v oblasti maternice, dyspareunia, dysmenorea. V prípade hemoragickej degenerácie, nekrózy, torzie pendulujúceho subserózneho myómu sa môžu bolesti prejaviť ako náhla brušná príhoda. Následkom infekcie ischemizovaného submukózneho myómu býva výtok z pošvy (13). Medzi pomerne časté príznaky patrí tlak v podbrušku, zvýšené napätie a zväčšovanie brucha (11). Tlakové symptómy sa prejavujú aj poruchami defekácie (tenezmy alebo obstipácie) alebo ako pelvic pain. Zriedkavejšia je urologická symptomatológia prejavujúca sa polakizúriou, retenciou alebo inkontinenciou moču (5). Myomatóza môže zapríčiňovať sterilitu, infertilitu alebo komplikácie počas gravidity a pôrodu (14). Tieto ťažkosti spôsobujú zväčša väčšie submukózne myómy (3).

Diagnostika

K základným vyšetreniam pri myomatóze maternice patria anamnéza a palpačné vyšetrenie, pri ktorom hmatáme tumor pohyblivý súčasne s cervixom uteru. Konzistencia tumoru je obvykle tuhšia v porovnaní s okolitými tkanivami a palpácia je väčšinou nebolestivá (15). Základnou diagnostickou metódou je ultrazvukové vyšetrenie. Používa sa kombinovaný prístup, vaginálna sonda s frekvenciou 7 MHz a abdominálna sonda s frekvenciou 2,5 – 5 MHz. Pri základnom ultrazvukovom vyšetrení sa popisuje veľkosť maternice a myómu a jeho topografická lokalizácia. Pre určenie ďalšieho manažmentu je však potrebný detailnejší opis, a to určenie presnej veľkosti myómu v milimetroch v troch na seba kolmých rovinách aj s vypočítaním objemu myómu, ďalej sa hodnotí sonomorfológia, t. j. echogenita myómu a ohraničenie oproti okolitému myometriu (16, 17).

Viac ako polovica myómov podlieha hyalinizácii, menšia časť môže obsahovať ložiská hemorágie, kalcifikovať alebo podliehať cystickej degenerácii (18). Kalcifikované a hemoragické oblasti sa môžu v ultrazvukovom obraze javiť ako hyperechogénne, nekrotické ako hypoechogénne a oblasti s cystickou degeneráciou ako anechogénne štruktúry (1). Dôležité je posúdiť myóm vo vzťahu k stene maternice a jej dutine, myóm môže byť subserózny, intramurálny, submukózny a stopkatý. Treba zhodnotiť tiež topografickú lokalizáciu myómu, myóm sa môže vyskytovať v prednej alebo zadnej stene, na hrane alebo na rohu maternice atď. (16). Dopplerovská sonografia umožňuje odhaliť vaskularizáciu jednotlivých štruktúr, čo má význam pri rozlišovaní medzi solídnymi a cystickými bunkovými zhlukmi (19). Stanovenie vaskularizácie, prietoku krvi a množstva ciev v myóme je potrebné pre určenie ďalšieho postupu, prípadne je možné použiť farebné mapovanie (CDI) pomocou power Dopplera. Základná ultrazvuková diagnostika bola rozšírená o rôzne modality ako napr. hysterosalpingo-contrast-sonography (HyCoSy) a pod. 3D/4D ultrazvuk umožňuje presnejšie stanoviť vzťah myómu k dutine maternice (16). V diagnostickom algoritme sa dá využiť aj magnetická rezonancia, ktorá je pre diferenciálnu diagnostiku patológie mäkkých tkanív suverénna metóda, nevýhodou sú však vysoké náklady a horšia dostupnosť (20, 21). Vyšetrenie magnetickou rezonanciou je indikované v prípade podozrenia na sarkóm a pri infiltrácii parametrií (15). V prípade silného a dlhotrvajúceho krvácania treba vyšetriť krvný obraz na vylúčenie anémie (11). Pri protrahovanom krvácaní najčastejšie vzniká sideropenická anémia, v prípade lokalizácie myómu medzi listami plica lata vzniká v dôsledku produkcie erytropoetínu polycytémia (15).

Diferenciálna diagnostika

Leiomyosarkóm tvorí iba 1 % všetkých malignít tela maternice. Táto malignita vzniká de novo z buniek hladkej svaloviny maternice, hoci sa v zriedkavých prípadoch (menej ako 0,1 %) pripúšťa malignizácia leiomyómu (20). Medzi ultrazvukové známky leiomyosarkómu patrí zobrazenie veľkých oválnych tumorov, prípadne uzlovite sa šíriacich tumorov hypoechogénnej až zmiešane echogénnej nehomogénnej štruktúry. Často sa zobrazujú centrálne nekrózy v tumore a hemorágie, v dopplerovskom vyšetrení sú neusporiadané cievy (17). Spojitosť medzi rýchlosťou rastu myómu sledovaného sonograficky a možnou prítomnosťou myosarkómu sa nepotvrdila (3). Väčšina autorov hypotézu o malignizácii už existujúceho myómu opustila (22).

Adenomyóza je heterotopický výskyt žliazok a strómy endometria v myometriu sprevádzaný hyperpláziou hladkej svaloviny. Prejavuje sa silným menštruačným krvácaním, dysmenoreou, pred menštruáciou dyspareuniou a tenezmami (17).

V prípade palpačného nálezu patologickej rezistencie v oblasti malej panvy do úvahy prichádza etiológia nádoru z vaječníkov, vajíčkovodov, parametrií, maternice alebo iných orgánov malej panvy (teratóm, nádory orgánov tráviaceho traktu, močového traktu, lymfocysty, abscesy, hematómy a iné) (23).

Záver

Leiomyómy sú najčastejšími tumormi reprodukčného systému ženy. Hoci myómy takmer nikdy nie sú priamou príčinou úmrtia, príznaky nimi spôsobené podstatne zhoršujú kvalitu života. Majú výrazný vplyv na zdravie ženy, vzhľadom na prevalenciu predstavujú aj veľký problém zdravotníctva.

Literatúra:

1. Braný D, Dvorská D, Nachajová M. Maternicové leiomyómy a príčiny ich vzniku. Slov Gynek Pôrod, 22, 2015, 147-151.
2. Ciavattini A, Di Giuseppe J, Stortoni P, et al. Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endometrial Junction. Obstet Gynecol Int 2013; 173: 184.
3. Wallach EE, Vlahos NF. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstet Gynecol 2004; 104 (2): 393-406.
4. Kužel D, Tóth D, Fučíková Z. et al: Hysteroskopická resekce submukózních myomů při abnormálním děložním krvácení: výsledky čtyřleté prospektivní studie. Čes Gynekol 1999; 64 (6): 363-367.
5. Richnavský J, Dosedla E, Priškinová L, Lukačin Š. Leiomyoma uteri – epidemiologia, etiológia, diagnostika. Gynekol prax 2010; 8 (1): 6-11.
6. Schwartz SM. Invited commentary: Studying the epidemiology of uterine leiomyomata-past, present, and future. Am J Epidemiol 2001; 153 (1): 27-29.
7. Flake GP, Andersen J, Dixon D. Etiology and pathogenesis of uterine leiomyomas: a review. Environ Health Perspect 2003; 111 (8): 1037-1054.
8. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K. et al.: Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proceedings of the National Academy of Sciences, 2008; 205(50), 19887-19892.
9. Van Voorhis BJ, Romitti PA, Jones MP. Family history as a risk factor for development of uterine leiomyomas. Results of a pilot study. J Reprod Med 2002; 47 (8): 663-669.
10. Cassetty CT. Familial leiomyomatosis cutis et uteri. Dermatol Online J 2004; 10 (3): 5. Roztočil A a kol. Moderní gynekologie. Grada Publishing, 2011,528 s.
11. Redecha M, Holomáň K, Ferianec V. a kol. Symptomatológia myomatózy maternice. Gynekol prax 2010; 8 (1): 12-14.
12. Marešová P, Fiala L. Děložní Myomy. In: Moderní postupy v gynekologii a porodnictví. Mladá fronta a.s.. 2018, 542 s.
13. Roztočil A a kol.: Nezhoubné nádory rodidel. In: Moderní gynekologie. Grada Publishing, 1. vydanie, 2011, 260-262.
14. Gupta S, Jose J, Manyonda I. Clinical Presentation of fobroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2008, 22(4), 615-626.
15. Kolařík D, Halaška M, Feyereisl J. Repetitorium gynekologie. Maxdorf. 2008, 1030 s.
16. Redecha M, Drobný J, Holomáň K. Sonografia v manažmente myomatózy. Gynekol. prax 2014; 12 (2): 86-89.
17. Calda P, Břešťák M, Fischerová D. Patologie děložního tela v ultrazvukovém obraze. In: Ultrazvuková diagnostika v těhotenství a gynekologii. Aprofema, 2. vydanie, 2010, 451-456.
18. Zaloudek C, Hendrickson MR. Mesenchymal tumors of the uterus. In: RJ Kurmann, 3th ed. Blaustein´s Pathology of the female genital tract. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg New York, 2012, 361-384.
19. Levine D. Pelvic Doppler. Semin. Ultrasound CT MR.,1999, 20, 239-249.
20. Mára M, Holub Z, Belšan T, a kol. Část obecná. In: Děložní myomy. Moderní diagnostika a léčba. 1. vydání, Grada Publishing, 2009; 13-22.
21. Mára M, Holub Z. Děložní myomy. Grada Publishing, 1. vydanie, 2009, 232.
22. Roberts JA, Brunetto VL, Keys HM, et al. A phase III. randomised study of surgery vs. surgery plus adjunctive radiation therapy in intermediate risk endometrial adenocarcinoma (COG No99). Gynecol Oncol 1998; 68: 135.
23. Dubová O, Zikán M. Praktické repetitorium gynekologie a porodnictví. Maxdorf. 2019, 863 s.