POSTNATÁLNA ADAPTÁCIA NOVORODENCA

16. November 2023
Obrázok článku

Novorodenecké obdobie začína momentom pôrodu a končí 28. dňom života po narodení. Hlavnou charakteristikou tohto obdobia je adaptácia novorodenca na nové extrauterinné prostredie a biologické osamostatnenie jedinca. Najintenzívnejšie procesy adaptácie prebiehajú v prvých hodinách života po pôrode a pretrvávajú prvých sedem dní života.


V období intenzívnych zmien, ktoré sa nazýva užšie novorodenecké obdobie, je dieťa najzraniteľnejšie. Prejavuje sa u neho žltačka, dochádza k prirodzenému úbytku na hmotnosti. (1) V tomto období si novorodenec vyžaduje dôsledné sledovanie zdravotného stavu, keďže sa okrem fyziologických procesov postnatálnej adaptácie môžu prejaviť aj ochorenia vzniknuté v súvislosti s pôrodom, ako sú perinatálna infekcia, prenatálne nediagnostikované vrodené chyby a dedičné poruchy.

Prvé vyšetrenie novorodenca, Apgarovej skóre

Prvé vyšetrenie a ošetrenie novorodenca po narodení vykonáva lekár so špecializáciou v odbore pediatria alebo neonatológia spolu s novorodeneckou sestrou na novorodeneckom kútiku pôrodnej sály. (2) Na novorodeneckom kútiku sa takisto vykonávajú liečebné zásahy potrebné na stabilizáciu novorodencov s ťažkosťami s popôrodnou adaptáciou alebo na stabilizáciu inak rizikových novorodencov. Na niektorých pracoviskách vykonáva prvé ošetrenie fyziologického novorodenca detská sestra alebo pôrodná asistentka. Patologického alebo nedonoseného novorodenca vždy ošetruje detská sestra a lekár neonatológ alebo pediater.

Na zhodnotenie vitality a popôrodnej adaptácie novorodenca slúži medzinárodne uznávaný štandardizovaný systém Apgarovej skóre. Hodnotí sa 5 kategórií vitálnych prejavov a každá je ohodnotená 0 – 2 bodmi. Maximálny, najlepší počet je 10 bodov. Posudzuje sa v 1., 5. a 10. minúte života.

Prognosticky je dôležitá hodnota v 5. minúte po pôrode. (3) Pretrvávanie Apgarovej skóre 0 – 3 body v 5. minúte života patrí medzi kritériá pre diagnózu perinatálnej asfyxie – stav, ktorý vzniká v dôsledku zníženej dodávky kyslíka a/alebo nedostatočným prekrvením tkanív novorodenca pred, počas alebo bezprostredne po pôrode. Prolongovaná asfyxia je príčinou multiorgánového postihnutia, pričom závažnosť orgánového poškodenia závisí od dĺžky trvania, miery nedostatku kyslíka a od gestačného veku novorodenca. V súvislosti s posudzovaním poškodenia mozgu v dôsledku perinatálnej asfyxie sa v dnešnej dobe popisuje klinicko-patologická jednotka: hypoxicko-ischemická encefalopatia. Stredne ťažká a ťažká hypoxicko-ischemická encefalopatia je spojená s vysokou úmrtnosťou alebo vedie k trvalým neurologickým následkom ako detská mozgová obrna, záchvatovité ochorenia alebo oneskorenie psychomotorického vývoja. (4)

Cieľom prvého vyšetrenia je zistiť abnormality, ktoré môžu bezprostredne ohroziť život novorodenca a stanoviť základné charakteristiky jednotlivca, ktoré sú základom pre posúdenie jeho neskoršieho vývinu. Malo by sa uskutočniť ešte na pôrodnej sále, najneskôr do 24 hodín po narodení dieťaťa. (2)

Rozdelenie novorodencov

Bezprostredne po pôrode možno novorodencov podľa stanovených kritérií rozdeliť do určitých skupín. Toto rozdelenie umožní predpokladať výskyt niektorých komplikácií, pretože existujú ochorenia alebo patologické javy, ktoré sú pre danú skupinu charakteristické alebo je ich incidencia v danej skupine vyššia.

Základné kritériá, podľa ktorých sa novorodenci klasifikujú, sú dĺžka trvania tehotnosti (gestačný vek) a pôrodná hmotnosť. Najväčšiu výpovednú hodnotu má však kombinácia týchto kategórií, a to pôrodná hmotnosť vzhľadom na aktuálny gestačný vek.

Rozdelenie na základe gestačného veku:

  1. nedonosený novorodenec
  2. donosený novorodenec
  3. prenášaný novorodenec


Nedonosený novorodenec je dieťa narodené pred ukončeným 37. týždňom tehotenstva. Deti narodené pred 28. gestačným týždňom sú extrémne nezrelé, deti narodené v 34. – 36. týždni sa označujú ako ľahko nezrelé (late preterm).

Donosený novorodenec je dieťa narodené v 38. – 41. gestačnom týždni, je považovaný za fyziologického novorodenca a v tomto prípade sa očakáva najnižší výskyt komplikácií.

Prenášaný novorodenec alebo novorodenec narodený po termíne je ohrozený nedostatočnosťou placenty, čo v úvode vedie k nedostatočnosti živín a neskôr aj k nedostatku kyslíka pre plod – k intrauterinnej hypoxii. Intrauterinná hypoxia je spojená s rizikom predčasného vypudenia mekónia do plodovej vody s následnou aspiráciou mekónia do dýchacích ciest pred, počas alebo krátko po pôrode, čo môže viesť k ťažkej respiračnej insuficiencii novorodenca. (5)

Rozdelenie na základe pôrodnej hmotnosti:

  1. novorodenec s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW – extremely low birthweight): hmotnosť je
    < 1 000 g
  2. novorodenec s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (VLBW – very low birthweight): hmotnosť je
    1 000 – 1 500 g
  3. novorodenec s nízkou pôrodnou hmotnosťou (LBW – low birthweight): hmotnosť je 1 500 – 2 500 g
  4. novorodenec s normálnou pôrodnou hmotnosťou: 2 500 – 4 000 g
  5. novorodenec s vysokou pôrodnou hmotnosťou: 4 000 – 4 500 g
  6. novorodenec s veľmi vysokou pôrodnou hmotnosťou: > 4 500 g (6)


Rozdelenie na základe kombinácie hmotnosti vzhľadom na gestačný vek:

  1. hypotrofický novorodenec (malý na gestačný vek/SGA – small for gestational age): hmotnosť je pod 10. percentilom Fentonovho grafu
  2. eutrofický novorodenec: hmotnosť je primeraná gestačnému veku, je v rozmedzí 10. a 90. percentilu Fentonovho grafu
  3. hypertrofický novorodenec (veľký na gestačný vek/LGA – large for gestational age): hmotnosť je nad 90. percentilom Fentonovho grafu (Maťašová)


Jednotlivé kategórie sa rozdeľujú na základe zhodnotenia hmotnosti vzhľadom na gestačný vek podľa Fentonovho percentilového grafu. Hypotrofickí novorodenci môžu byť ohrození napríklad termoinstabilitou, hypoglykémiami alebo kompenzačnou polycytémiou v dôsledku hypoxie pri placentárnej insuficiencii. Hypertrofickí novorodenci na druhej strane napríklad častejšími pôrodnými poraneniami a v prípade detí matiek s nekompenzovaným diabetom mellitus hypoglykémiami a orgánovým poškodením v dôsledku nadmernej produkcie inzulínu.

Skríningové vyšetrenia novorodencov

K základným vyšetreniam, ktoré v novorodeneckom veku absolvuje každé dieťa, patria skríningové vyšetrenia určené na vyhľadávanie ochorenia v skorom štádiu, keď je ešte asymptomatické. Vo všeobecnosti ide o vyhľadávanie ochorení, ktoré sú závažné, vyskytujú sa pomerne často, sú liečiteľné a včasná liečba zlepšuje prognózu pacienta.

Novorodenecké skríningové vyšetrenia možno rozdeliť na povinné a nepovinné. Povinné skríningové vyšetrenia v Slovenskej republike upravuje legislatíva formou odborného usmernenia Ministerstva zdravotníctva. Pravidlá realizácie nepovinných skríningových vyšetrení upravujú odporúčania Slovenskej neonatologickej spoločnosti.

Povinné skríningové vyšetrenia

Vyšetrenie suchej kvapky krvi
Vyšetrenie suchej kvapky krvi slúži na detekciu fenylketonúrie (FKÚ), kongenitálnej hypotyreózy (SKH), kongenitálnej adrenálnej hyperplázie (CAH), cystickej fibrózy (CF) a 10 ďalších zriedkavých porúch metabolizmu aminokyselín a betaoxidácie mastných kyselín. Vzorka suchej kvapky krvi sa odoberá na špeciálny odberový papierik v dobe medzi 72. – 96. hodinou života u každého novorodenca bez ohľadu na gestačný vek, príjem potravy alebo celkový zdravotný stav. Vzorky sú vyšetrované v skríningovom centre v Banskej Bystrici. Pri zistení vyššej hodnoty sa odber vzorky opakuje a v prípade opakovanej zvýšenej hodnoty je dieťa predvolané do špecializovanej ambulancie za účelom definitívneho stanovenia diagnózy a následnej liečby.

Skríning poruchy sluchu
Skríningové vyšetrenie je určené na včasnú detekciu poruchy sluchu a je založené na vyšetrení tranzitórnych otoakustických emisií. Ak sú pri vyšetrení sluchu špeciálnym prístrojom tranzitórne otoakustické emisie nevýbavné, ide o podozrenie na poruchu sluchu. Dieťa je ďalej odoslané na špecializované vyšetrenie a na opakované vyšetrenie otoakustických emisií. Pri potvrdení poruchy sluchu dieťa dostane načúvací aparát, v prípade ťažkej obojstrannej poruchy je možná kochleárna implantácia. Včasná detekcia a riešenie poruchy sluchu je dôležitá pre následný rozvoj reči dieťaťa.

Skríning vrodenej katarakty
Cieľom tohto vyšetrenia je vybaviť červený reflex očného pozadia oftalmoskopom. V prípade pozitivity vyšetrenia (nevýbavný červený reflex) je indikované odborné vyšetrenie oftalmológom a pri potvrdení diagnózy je nutné operačné riešenie katarakty do 4. – 8. týždňa života. Neliečená katarakta môže byť príčinou slepoty.

Skríning vrodenej dysplázie bedrového kĺbu
Skríning vrodenej dysplázie bedrového kĺbu je určený na detekciu abnormality pohybového aparátu. Klinickým vyšetrením ho vykonáva neonatológ – sleduje dĺžku končatín, asymetriu genitofemorálnych rýh, vykoná testy podľa Barlowa a Ortolaniho, ktoré sú určené na detekciu stability bedrového kĺbu. V prípade pozitivity klinického vyšetrenia má byť dieťa čím skôr odoslané na ortopedické vyšetrenie. V prípade negativity vykonáva ďalšie vyšetrenie ortopéd, a to najneskôr do 4. týždňa života. Vyšetrenie pozostáva z klinického a ultrasonografického vyšetrenia. V prípade pozitivity určuje ďalší postup ortopéd. (5)

Očkovanie novorodencov

Očkovanie je jedným z najúčinnejších a zároveň finančne najvýhodnejších preventívnych postupov v histórii ľudstva. Vďaka očkovaniu klesol výskyt väčšiny očkovaním preventabilných ochorení o viac než 99 % v porovnaní s úrovňou ich ročnej morbidity v dobe pred zavedením danej vakcíny. (1) Na Slovensku riadi imunizačný program Ministerstvo zdravotníctva SR a očkovací kalendár pre povinné pravidelné očkovanie je vypracovaný hlavným hygienikom Slovenskej republiky. (7)

V novorodeneckom veku je aktuálne iba očkovanie proti tuberkulóze a očkovanie rizikových skupín novorodencov. S plošnou BCG vakcináciou novorodencov proti tuberkulóze sa na Slovensku začalo v roku 1953. Do konca roku 2011 mali byť proti tuberkulóze očkovaní všetci novorodenci na 4. deň života, najneskôr do 6 týždňov života. Od 1. 1. 2012, vzhľadom na pokles výskytu ochorenia pod hranicu 10 prípadov na 100 000 obyvateľov, bolo povinné plošné očkovanie novorodencov BCG vakcínou zrušené. Aktuálne je BCG vakcína v novorodeneckom veku podávaná len v rizikových skupinách, a to novorodencom, ktorí boli v kontakte s ochorením alebo novorodencom, ktorí sú prepúšťaní do rodiny s výskytom tuberkulózy. (8)

Špecifickou skupinou novorodencov, ktorých možno považovať za imunokompromitovaných, so zvýšeným rizikom vzniku rôznych infekčných ochorení, sú predčasne narodené deti. Hlavným prejavom nezrelosti imunitného systému je hypogamaglobulinémia rôzneho stupňa, ktorá závisí od gestačného veku (najväčšie množstvo IgG protilátok sa transplacentárne od matky prenáša po 32. gestačnom týždni). Okrem toho majú predčasne narodené deti znížený počet a funkciu monocytov, neutrofilov, B- a T-lymfocytov a tiež zníženú aktivitu komplementového systému. Imunitná odpoveď u nezrelých detí je však považovaná len za zníženú, nie paralyzovanú. U väčšiny predčasne narodených detí je postvakcinačná odpoveď dostačujúca a protektívna. Z tohto dôvodu sa odporúča, aby predčasne narodené deti a deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou boli očkované podľa aktuálne platného očkovacieho kalendára v rovnakom chronologickom veku (podľa počtu kalendárnych týždňov od narodenia dieťaťa), rovnakými vakcínami a v rovnakom počte dávok ako donosení novorodenci. Jedinou reálnou kontraindikáciou očkovania je v zásade len progresívne neurologické ochorenie, kde je potrebná diagnostika v spolupráci s detským neurológom. (9)

Starostlivosť rooming-in

Rooming-in je anglický názov pre umiestnenie zdravej matky (šestonedieľky) a fyziologicky zdravého novorodenca na jednej izbe v bezprostrednej vzájomnej blízkosti. (10)

Z historického hľadiska sa v polovici 20. storočia väčšina pôrodov presunula z domu do nemocníc, kde matka a novorodenec boli rutinne separovaní. Starostlivosť o novorodenca zabezpečovali detské sestry, zatiaľ čo matka po pôrode odpočívala. V súčasnosti je však čoraz väčším trendom zaviesť do praxe systém starostlivosti nazývaný „rooming-in“, pre ktorý dodnes neexistuje slovenský ekvivalent. Výhodami tejto starostlivosti o novorodenca sú skoré rozbehnutie laktácie, včasné dojčenie, vytvorenie silnejšej väzby medzi matkou a dieťaťom a je považovaná aj za protektívny faktor voči stresu z rodičovstva, ktorý môžu niektoré páry pociťovať po pôrode. Bolo dokázané, že matky, ktoré boli oddelené od svojich novorodencov mali menšie množstvo materského mlieka a museli častejšie na dokrmovanie využiť umelé formuly. Za negatívne dôsledky rooming-in starostlivosti možno považovať nedostatočný spánok a nedostatočnú rekonvalescenciu matky po pôrode, najmä u žien po cisárskom reze. V súčasnosti však prevláda názor, že celková spokojnosť matiek so systémom rooming-in prevyšuje negatíva spojené s takouto starostlivosťou a je žiaduce, aby zariadenia a personál umožňovali mamičkám starostlivosť v režime rooming-in. (11)

Kritériá prepustenia zdravého novorodenca

Minimálne kritériá, ktoré musí fyziologický novorodenec narodený v termíne (t. j. v 37. týždni + 0 dní až v 41. týždni + 6 dní), po nekomplikovanom priebehu gravidity a pôrode, splniť na to, aby bol prepustený do domácej starostlivosti, vydala v roku 2017 Neonatologická sekcia Slovenskej pediatrickej spoločnosti vo forme odporúčaní a sú uvedené na stránke www.slovenskaneonatologia.sk. Zahŕňajú 12 bodov, ktoré musia byť splnené pred prepustením novorodenca do domácej starostlivosti a ich účelom je zabezpečiť hospitalizáciu v dostatočne dlhom trvaní na to, aby boli odhalené potenciálne patologické stavy ohrozujúce život a zdravie novorodenca. A tiež na to, aby mala matka po pôrode dostatočný čas na zotavenie a bola schopná sa o novorodenca postarať v domácom prostredí. (12) Kritériá popisujú predovšetkým zdravotný stav novorodenca a vitálne funkcie ako akcia srdca, počet dychov, telesná teplota, ktorých hodnoty pred prepustením musia byť zmerané a zodpovedať norme. Prepustenie novorodenca do domácej starostlivosti tiež ovplyvňuje jeho schopnosť príjmu potravy, úroveň novorodeneckej žltačky, kompletizácia skríningových vyšetrení a spôsobilosť matky postarať sa o novorodenca. Štandardná dĺžka hospitalizácie novorodenca na Slovensku je 72 – 96 hodín, v závislosti od zvyklostí konkrétneho pracoviska.

Záver

Novorodenec je dieťa vo veku 0 – 28 dní života. Toto obdobie je charakterizované početnými a zložitými zmenami v organizme jedinca, ktorých výsledkom je adaptácia novorodenca na extrauterinné prostredie. Okrem fyziologického novorodenca narodeného v termíne, u ktorého tieto zmeny prebiehajú správne, sa čoraz častejšie v tomto období vyskytujú patologické stavy, ktoré vznikajú ako dôsledok rizikovej gravidity alebo ako dôsledok porúch postnatálnej adaptácie novorodenca. Súčasné medicínske poznatky umožňujú zachraňovanie novorodencov narodených v čoraz nižšom gestačnom týždni a zachraňovanie rizikových novorodencov s ťažkými poruchami základných životných funkcií. Preto odbor neonatológia, ktorý sa zaoberá starostlivosťou o rizikových aj nerizikových novorodencov, patrí v súčasnosti medzi najperspektívnejšie medicínske špecializácie. Anamnéza a prvé vyšetrenie dieťaťa umožňujú identifikovať rizikové skupiny novorodencov, ktorí vyžadujú včasnú intervenciu. U zdravých nerizikových skupín novorodencov je súčasným trendom systém starostlivosti rooming-in, teda umiestnenie zdravého novorodenca spolu s matkou nepretržite po dobu 24 hodín na spoločnej izbe a skrátenie celkovej dĺžky hospitalizácie. Vzhľadom na to, že aj u zdanlivo zdravého dieťaťa s negatívnou anamnézou môže postnatálne dôjsť k prejavom rôznych ochorení, boli starostlivo vypracované kritériá prepustenia do domácej starostlivosti. Každý novorodenec počas hospitalizácie absolvuje prvé vyšetrenie na pôrodnej sále, so zhodnotením postnatálnej adaptácie, ďalej v priebehu hospitalizácie meranie základných vitálnych funkcií, sledovanie schopnosti príjmu potravy a povinné skríningové vyšetrenia. Odhalenie patologických odchýlok si vyžaduje ďalšiu diagnostiku a nezriedka multiodborovú špecializovanú starostlivosť.


Literatúra

  1. Kovács, László. Pediatrická propedeutika. Bratislava: Arete s.r.o., 2014.
  2. Zibolen, Mirko, Zbojan, Juraj a Dluholucký, Svetozár. Praktická neonatológia. Martin: Neografie, 2001.
  3. Muntau, Ania Carolina. Pediatrie. s.l.: Grada, 2014.
  4. Janota, Jan, a iní. Neonatologie. Praha: Mladá fronta, 2013.
  5. Maťašová, Katarína. Neonatológia nielen pre medikov. Turany: Tlačiareň P + M, 2020.
  6. Gomella, Tricia Lacy, Cunningham, M. Douglas a Eyal, Fabien G. Neonatology: Management, Procedures, On - Call Problems, Diseases and Drugs. s.l.: The McGraw - Hill Companies, 2013.
  7. Šufliarska, Sabina, a iní. Závažná BCG-itída u detí s vrodenou imunodeficienciou. Solen.sk. [Online] 13. 6 2012. [Dátum: 20. June 2023.] https://www.solen.sk/storage/file/article/bb7fb9015efaf956b5618e9a1af7d26a.pdf.
  8. Odbor komunikácie a marketingu. Tuberkulóza – fakty a informácie pri príležitosti Sv. dňa tuberkulózy – Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice. UNLP Košice. [Online] 24. March 2022. [Dátum: 20. June 2023.] https://www.unlp.sk/aktualita/tuberkuloza-fakty-a-informacie-pri-prilezitosti-sv-dna-tuberkulozy/.
  9. Zibolen, Mirko a kol., Katarína Maťašová a. Zdravo rásť. Banská Bystrica: Klub priateľov Detskej nemocnice v Banskej Bystrici, 2019.
  10. Čo je rooming-in ? Slovensko.sk. [Online] [Dátum: 20. June 2023.] https://www.slovensko.sk/sk/zivotne-situacie/zivotna-situacia/_co-je-rooming-in-system.
  11. Theo, Lois a Drake, Emily. Rooming-In: Creating a Better Experience – PMC. NCBI. [Online] 26. 2 2017. [Dátum: 20. June 2023.] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6353266/.
  12. Neonatologická sekcia Slovenskej pediatrickej spoločnosti. Kritériá prepustenia zdravého novorodenca. Odporučenie odbornej spoločnosti: Minimálne kritériá na prepustenie zdravého novorodenca do domáce. [Online] 9. 10 2017. [Dátum: 20. June 2023.] http://slovenskaneonatologia.sk/wp-content/uploads/2017/04/Otvori%C5%A5-krit%C3%A9ri%C3%A1-prepustenia-zdrav%C3%A9ho-novorodenca.pdf.
invitro image
Tento článok sa nachádza v čísle invitro 03/2023

Neonatológia a genetika

Posledné, zimné číslo roka 2023 je venované neonatológii a genetike – témam, ktorými sa v živote všetko začína. Výrazný pokrok v oboch oblastiach je za posledné roky nepopierateľný. Ten však so sebou…

author

MUDr. Andrea Ivanková

Všetky články autora