Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické zápalové reumatické ochorenie, ktoré môže postihnúť všetky orgány. Jeho prejavy sú preto veľmi rôznorodé. Je charakterizovaný prítomnosťou autoprotilátok, ktoré spôsobujú zápal a poškodenie rôznych orgánov a systémov.
Úvod do problematiky
Systémový lupus erythematosus (SLE) je chronické systémové autoimunitné ochorenie. Jeho etiológia nie je presne známa. Na jeho vzniku sa podieľajú genetické, imunitné a hormonálne faktory a vplyvy vonkajšieho prostredia. Pre SLE je typická hyperaktivita T- a B-lymfocytov a tvorba orgánovo nešpecifických protilátok. Tie môžu pôsobiť priamo cytotoxicky, alebo vytvárajú s autoantigénmi imunokomplexy, ktoré sa ukladajú v tkanivách a vyvolávajú zápal. SLE sa vyskytuje 10 – 20-krát častejšie u žien než u mužov a väčšina jedincov je týmto ochorením postihnutá medzi 15. až 40. rokom života. Prevalencia SLE sa pohybuje od 36,2 prípadov u bielej rasy, cez 90,6 v Ázii až k 206 prípadom u obyvateľov Karibského mora afrického pôvodu (na 100 000 žien).
SLE sa prejavuje celkovými prejavmi (febrilita, únava, úbytok hmotnosti), postihnutím kĺbov, šliach, kože, obličiek, pľúc, kardiovaskulárneho, nervového, hematopoetického systému a iných orgánov. Klinický obraz a priebeh SLE je veľmi rozmanitý. Vyskytujú sa rôzne kombinácie klinických, laboratórnych a imunologických prejavov. Priebeh SLE sa podobá sínusoide, striedajú sa obdobia nízkej a vysokej aktivity s trvalým poškodzovaním životne dôležitých orgánov prebiehajúcim autoimunitným zápalom.
Laboratórne vyšetrenia pri diagnostike SLE
Autoprotilátky pri SLE sú protilátky namierené proti nukleárnym a cytoplazmatickým antigénom a predstavujú jeden z charakteristických nálezov pri SLE a jeden z pilierov jeho diagnostiky.
Bývajú prítomné:
- antinukleárne protilátky (ANA) – viac ako 95 % pacientov so SLE má pozitívny test na ANA detekované metódou nepriamej imunofluorescencie na jadrách bunkových línií, napríklad Hep2 bunky (human epithelial cells),
- anti-dsDNA protilátky – vyskytujú sa u 40 – 90 % chorých so SLE,
- protilátky proti extrahovateľným nukleárnym antigénom (ENA) zahŕňajú antigény Ro/SSA, La/SSB, Sm, U1RNP, U2RNP, P-proteín, PCNA, PM-SCL, Ku, Jo-1, Scl-70; vyskytujú sa asi u 30 – 50 % pacientov,
- protilátky proti histónom sa vyskytujú asi u 40 – 60 % pacientov so SLE, ale takmer v 100 % prípadov sú prítomné u lupusu indukovaného liekmi,
- lupus antikoagulans (LA) a antikardiolipínové protilátky (ACLA) – majú význam aj v diagnostike antifosfolipidového syndrómu,
- eumatoidný faktor (RF) – je prítomný asi u 25 % pacientov so SLE v triede IgM či IgG.
Hypokomplementémia nie je pre SLE špecifická, odráža však jeho aktivitu.
Reaktanty akútnej fázy
- sedimentácia erytrocytov je často zvýšená u chorých s aktívnou chorobou
- CRP býva zvýšený len mierne, možno ho využiť k odlíšeniu infekčnej komplikácie od vzplanutia aktivity SLE, vyššie hladiny CRP však bývajú pri pleuritíde či perikarditíde
Hematologické abnormality
- anémia – najmä v období vyššej aktivity základného ochorenia; väčšinou ide o typ anémie chronických chorôb, ktorá je normocytárna, s nízkou hladinou sérového železa, nízkou väzobnou kapacitou a zvýšenými alebo normálnymi hladinami feritínu a nízkymi hodnotami solubilných transferínových receptorov v sére; u viac než tretiny pacientov sa vyskytuje pozitivita priameho Coombsovho testu
- leukopénia – najmä pri zvýšenej aktivite ochorenia, najčastejšie sa vyskytuje lymfopénia
- trombocytopénia – často sa vyskytuje v rámci antifosfolipidového syndrómu
- predĺženie parciálneho tromboplastínového času je spôsobené prítomnosťou protilátok proti jednotlivým komponentám koagulačnej kaskády (VII, IX, XII); ide o častý nález aj pri antifosfolipidovom syndróme
| Kritérium | Definícia | |
|---|---|---|
| 1. | Kožný erytém na tvári | trvajúci, plochý alebo s opuchom, prechádzajúci cez líca a vynechávajúci nazolabiálne ryhy |
| 2. | Diskoidný erytém | erytematózne vyvýšené škvrny na koži tváre s adherujúcimi ošupujúcimi sa jazvami, pri starších léziách sa vyskytujú atrofické zjazvenia |
| 3. | Fotosenzitivita | kožný erytém ako následok neobvyklej rekcie na slnečné žiarenie – v anamnéze alebo pozorovaný lekárom |
| 4. | Defekty ústnej sliznice | defekty ústnej alebo nosohltanovej sliznice, obyčajne nebolestivé, pozorované lekárom |
| 5. | Artritída | neerozívna artritída postihujúca dva alebo viac periférnych kĺbov charakterizovaná bolesťou na tlak, opuchom alebo výpotkom |
| 6. | Sérozitída | a) pleuritída – typická pleurálna bolesť v anamnéze alebo trecí šelest či pohrudnicový výpotok dokázaný lekárom b) perikarditída – dokumentovaná EKG krivkou, šelestom alebo perikardiálnym výpotkom |
| 7. | Postihnutie obličiek | a) pretrvávajúca proteinúria viac než 0,5 g/24h alebo viac ako +++, ak nie je urobené kvantitatívne stanovenie b) bunkové valce, či už erytrocytové, hemoglobínové, granulárne, tubulárne alebo zmiešané |
| 8. | Neurologické poruchy | a) kŕče – ak nie sú spôsobené predávkovaním liekov alebo známou metabolickou poruchou, t. j. urémiou, ketoacidózou alebo nerovnováhou elektrolytov b) psychóza – ak nie je spôsobená predávkovaním liekov alebo známou metabolickou poruchou, t. j. urémiou, ketoacidózou alebo nerovnováhou elektrolytov |
| 9. | Hematologické poruchy | a) hemolytická anémia – s retikulózou b) leukopénia (celková) – menej ako 4,0x109/l, dokázaná dvakrát a viackrát po sebe c) lymfopénia – menej ako 1,5x109/l, dokázaná dvakrát a viackrát po sebe d) trombocytopénia |
| 10. | Imunologické poruchy | a) anti-dsDNA – prítomnosť cirkulujúcich protilátok proti dsDNA v sére v abnormálnom titri b) anti-Sm – prítomnosť cirkulujúcich protilátok v sére proti nukleárnemu antigénu Sm |
| 11. | Antinukleárne protilátky | abnormálny titer antinukleárnych protilátok dokázaný imunofluorescenčným testom alebo podobnou rovnocennou metódou v ktoromkoľvek časovom období pri neprítomnosti užívania liekov, ktoré vyvolávajú syndróm liekmi indukovaného lupus erythematosus |
Tab. č. 1 Klasifikačné kritériá SLE podľa American College of Rheumatology (ACR)
Diagnózu SLE spĺňajú pacienti so 4 a viacerými splnenými kritériami súčasne, alebo postupne dokázanými v priebehu pozorovania chorého.
Hodnotenie aktivity SLE
Pre hodnotenie aktivity SLE sa využíva niekoľko skórovacích systémov. Najpoužívanejšie sú SLEDAI (SLE Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measure) a BILAG (British Isles Lupus Assessment Group index). SLEDAI hodnotí prítomnosť prejavov v posledných 10 dňoch. (Tab. č. 2)
| Skóre | Manifestácia | Definícia |
|---|---|---|
| 8 | Kŕče | novovzniknuté – vylúčiť metabolické, infekčné a liekové príčiny |
| 8 | Psychóza | porucha schopnosti vykonávať bežné aktivity v dôsledku ťažkej poruchy percepcie reality |
| 8 | Organický mozgový syndróm | zmeny duševných funkcií s porušením orientácie, pamäti alebo iných intelektuálnych schopností |
| 8 | Zrakové postihnutie | zmeny na sietnici v dôsledku postihnutia SLE: cytoidné telieska, krvácanie do sietnice, serózne exudáty alebo uveálne krvácanie, neuritída n. opticus |
| 8 | Poruchy hlavových nervov | novovzniknutá senzorická alebo motorická neuropatia hlavových nervov |
| 8 | Lupusové bolesti hlavy | ťažká trvalá bolesť hlavy, môže byť migrénová, ktorá nereaguje na analgetiká – anodyná |
| 8 | Mozgová príhoda | novovzniknutá mozgová príhoda, ktorá nie je zapríčinená aterosklerózou alebo inou príčinou |
| 8 | Vaskulitída | ulcerácie, gangrény, citlivé uzlíky na prstoch rúk, infarkty periunguálne, trieskové mikrohemorágie, alebo bioptický či angiografický dôkaz vaskulitídy |
| 4 | Artritída | najmenej dva bolestivé kĺby s príznakmi zápalu (bolesť, opuch alebo výpotok) |
| 4 | Myozitída | bolestivosť alebo slabosť proximálneho svalstva spojená so zvýšenou hladinou kreatínkinázy, aldolázy, alebo EMG nálezom myogénnej lézie alebo histologickým dôkazom myozitídy |
| 4 | Močové valce | granulárne valce s hemoglobínom, erytrocytové valce |
| 4 | Hematúria | viac ako 5 erytrocytov v zornom poli – po vylúčení inej etiológie (litiáza, infekcie) |
| 4 | Proteinúria | novovzniknutá proteinúria viac ako 0,5 g/24h alebo zvýšenie proteinúrie o 0,5 g/24h |
| 4 | Pyúria | viac ako 5 leukocytov v zornom poli pri vylúčení infekcie |
| 2 | Nový erytém tváre | zápalový typ exantému alebo jeho iné prejavy |
| 2 | Alopécia | ložisková, abnormálna, difúzna alopécia |
| 2 | Sliznicové ulcerácie | ulcerácie na sliznici úst alebo nosa |
| 2 | Pleuritída | pleurálna bolesť na hrudníku spojená s pleurálnym šelestom alebo výpotkom a/alebo zhrubnutím pleury |
| 2 | Perikarditída | perikardiálna bolesť spojená so šelestom alebo výpotkom, s EKG zmenami alebo echokardiografickým dôkazom |
| 2 | Hypokomplementémia | zníženie hladín CH50, C3, C4 pod referenčné hodnoty |
| 2 | Zvýšené anti-dsDNA | zvýšená väzba anti-dsDNA nad normu |
| 2 | Teplota | nad 38 °C – po vylúčení inej príčiny |
| 2 | Trombocytopénia | zníženie počtu trombocytov pod 100 000/mm3 – po vylúčení inej príčiny |
| 2 | Leukopénia | zníženie počtu leukocytov pod 3000/mm3 – po vylúčení inej príčiny |
Tab. č. 2 Skórovací systém aktivity SLE SLEDAI.
Liekmi indukovaný lupus
Klinický obraz podobný lupusu môžu vyvolať niektoré lieky zo skupiny antiarytmík (prokainamid, chinidín, propafenón, amiodarón), antihypertenzív (hydralazín, metyldopa), antibiotík (INH, minocyklín, furantoín), antikonvulzív, ďalej tiež D-penicilamin, sulfasalazin, interferón alfa, beta i gama a anti-TNFα. Takýto obraz sa nazýva lupus indukovaný liekmi (drug induced lupus – DIL). Predpokladá sa, že v súčasnosti až 10 % všetkých prípadov SLE tvoria prípady lupusu indukovaného liekmi. DIL má priaznivejší priebeh ako SLE a nemusí vždy spĺňať kritériá pre SLE. (Tab. č. 3). Na rozdiel od SLE je DIL častejší u mužov než u žien.
Antifosfolipidový syndróm
Antifosfolipidový syndróm (APS) je spojený s vaskulárnymi okluzívnymi prejavmi vén a artérií v rôznych lokalitách. Prejavuje sa opakovanými trombózami, tromboembolickými komplikáciami, spontánnymi potratmi a trombocytopéniou. APS sa často vyskytuje pri SLE a iných systémových chorobách spojiva, malignitách, morbus Crohn, aj ďalších ochoreniach. Vtedy hovoríme o sekundárnom APS. Ak sa vyskytuje APS samostatne, je to primárny APS.
| 1. | Kontinuálna liečba liekom, o ktorom je známe, že môže vyvolať príznaky SLE. Liečba musí trvať najmenej mesiac, ale väčšinou viac ako rok. |
| 2. | Prítomnosť celkových prejavov: artralgie, myalgie, únavy, horúčky, sérozitídy. Kožné prejavy a glomerulonefritída sú zriedkavé. |
| 3. | Imunologicky je častá pozitivita ANA, anti-histónových protilátok. Zriedkavé sú protilátky anti-dsDNA, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anti-Sm, anti-RNP a hypokomplementémia. |
| 4. | Príznaky vymiznú za niekoľko dní alebo týždňov po vysadení príslušného lieku. Autoprotilátky môžu pretrvávať aj niekoľko mesiacov. |
Tab. č. 3 Klinické a laboratórne imunologické prejavy DIL
| Klinické prejavy | – žilová trombóza – tepnová trombóza – opakovaná strata plodu |
| Laboratórne nálezy | – trombocytopénia – IgG-ACLA (antikardiolipínové protilátky) – stredná alebo vysoká koncentrácia – IgM-ACLA (antikardiolipínové protilátky) – stredná/vysoká koncentrácia – pozitívny test na LA (lupus antikoagulans) |
| Podmienky pre prítomnosť APS | – jeden klinický príznak vrátane trombocy |
Tab. č. 4 Diagnostické kritériá primárneho a sekundárneho APS
Liečba SLE – všeobecné odporúčania
Dôležité je vyhnúť sa slnečnému žiareniu pre riziko fotosenzitívnej kožnej reakcie, používať ochranné prostriedky s vysokými filtrami. Strava sa odporúča so zníženým množstvom tuku z dôvodu častej hypercholesterolémie a hyperlipidémie u chorých so SLE. Z dôvodu častej zníženej hladiny 25-hydroxyergokalciferolu sa odporúča u pacientov s dlhodobou liečbou glukokortikoidmi a u žien v menopauze suplementácia 800 – 1200 IU vitamínu D. Aeróbne kondičné cvičenie sa odporúča ako prevencia rýchlej straty svalovej hmoty. Fajčenie zvyšuje riziko rozvoja SLE a zhoršuje jeho prognózu, preto sa odporúča jeho ukončenie.
Medikamentózna liečba
Nesteroidné antireumatiká (NSA) sa odporúčajú ako symptomatická liečba. Antimalariká (hydroxychlorochín a chlorochín) sú nezastupiteľné pri liečbe kožných foriem lupusu, muskuloskeletálneho postihnutia a u miernejších foriem serozitíd. Zabraňujú poškodeniu obličiek, centrálneho nervového systému a znižujú počet relapsov. Majú antitrombotický účinok, znižujú riziko akcelerovanej aterosklerózy, kardiovaskulárnych príhod a znižujú mortalitu pacientov. Glukokortikoidy vedú k rýchlemu, avšak dočasnému zlepšeniu väčšiny prejavov SLE. Využívajú sa rôzne formy – lokálna, perorálna, parenterálna. Azathioprin, metotrexát, cyklofosfamid, cyklosporín A a mykofenolát mofetil sú podávané väčšinou dlhodobo a vzhľadom k ich nežiadúcim účinkom pri nich treba monitorovať krvný obraz, transaminázy a obličkové funkcie. Biologická liečba – rituximab, belimumab – je určená pre pacientov s aktívnym SLE a s refraktérnymi formami, najmä s lupusovou nefritídou po zlyhaní štandardnej liečby.
Záver
Ľudský imunitný systém je veľmi sofistikovaný nástroj, ktorý chráni telo pred vonkajším ohrozením (vírusy, baktérie, parazity), ale do určitej miery aj pred vnútorným (napríklad rakovinovými bunkami). Autoimunitné ochorenia vznikajú práve preto, že u konkrétneho jedinca stratil imunitný systém túto svoju prirodzenú schopnosť – nedokáže spoľahlivo vyhodnocovať, ktoré antigény sú cudzie a ktoré sú naopak telu vlastné a reaguje na ich prítomnosť tvorbou protilátok. Samozrejme, v krvnom obehu máme aj za normálnych okolností malé množstvo fyziologických autoprotilátok, ktorých funkcia spočíva v očisťovaní organizmu od zvyškov mŕtvych buniek. Tieto fyziologické autoprotilátky sa však od tých patologických okrem nízkych koncentrácií líšia aj slabou afinitou (väzbou) na svoj cieľ a sú prirodzene kontrolované tzv. regulačnými protilátkami. Pri zlyhaní týchto mechanizmov dochádza k spusteniu autoimunitného zápalu, ktorý z dlhodobého hľadiska postupne vedie k rozvoju celého spektra rôznych autoimunitných ochorení.
Literatúra:
- Lukáč J., Lukáčová O., Rovenský J., Tuchyňová A.: Systémový lupus erythematosus. Rheumatologia. 2013. 27; 1:7 – 14
- Horák P., Tichý T.: "Systémový lupus erythematodes" (SLE). 341 – 369. In: Pavelka K., Vencovský J., Horák P., Šenolt L., Mann H., Štepán J. et al.: Revmatologie. Maxdorf: 2012
- Horák P., Tichý T.: "Antifosfolipidový syndrom (Hugesův syndrom)". 369 – 374. In: Pavelka K., Vencovský J., Horák P., Šenolt L., Mann H., Štepán J. et al.: Revmatologie. Maxdorf: 2012
- Shoenfeld Y., Fučíková T., Bartuňková J.: Autoimunita, vnitřní nepřítel. Grada 2007. 1. vydání, 88 s.
