Germinatívne tumory (GT) sú najčastejšie nádory semenníka. Delia sa na seminomatózne a neseminomatózne ako embryonálny karcinóm, yolk sac tumor (nádor zo žĺtkového vačku), choriokarcinóm a teratóm (TER). Čisté TER sú zriedkavé a vyskytujú sa len v asi 2 – 6 % prípadov [1].

Úvod

Histologicky majú benígny vzhľad, avšak ako prezentujeme v našom prípade 36-ročného muža, majú schopnosť metastázovať do vzdialených oblastí. TER sú tvorené tkanivami z 3 zárodočných vrstiev (endodermy, mezodermy a ektodermy). Podľa stupňa maturácie respektíve diferenciácie sa odlišujú zrelé a nezrelé formy. Rozdiel v biologickom správaní je aj medzi prepubertálnym (preTER) a postpubertálnym teratómom (postTER). PreTER je benígny novotvar, zatiaľ čo postTER má metastatický potenciál [2].

Popis prípadu

Išlo o 36-ročného muža s anamnézou lumbalgií s vyžarovaním na prednú stenu ľavej dolnej končatiny bez motorického a senzorického deficitu. Pacient bol neúspešne liečený neurológom. Pre progredujúce bolesti bolo realizované CT vyšetrenie. Zistená bola lézia v hornej časti musculus psoas vľavo s najväčším rozmerom cca 11 cm. Lézia naliehala na stenu aorty a deštruovala okraje tiel stavcov L2-4.

Vedľajším nálezom bola patologická lézia pravého laloka pečene maximálneho rozmeru cca 26 mm a ložisko v pravej nadobličke priemeru cca 1 cm. Pri urologickom vyšetrení bolo identifikované tumorózne ložisko v ľavom semenníku. Vyšetrenie onkomarkerov odhalilo eleváciu hladiny ľudského choriogonadotropínu (beta-HCG) a laktátdehydrogenázy.

Realizovaná bola radikálna ľavostranná orchiektómia a resekát ľavého semenníka bol podrobený kompletnému histopatologickému vyšetreniu. Zaslaný bol resekát ľavého semenníka veľkosti cca 40 × 30 × 25 mm, parenchým bol svetlohnedej farby a mäkko-elastickej konzistencie. Na reze v oblasti dolného pólu bolo prítomné dobre ohraničené ložisko veľkosti cca 15 × 10 mm, belavej farby, tuhšej elastickej konzistencie, solídne-cystického vzhľadu (Obrázok č. 1). Tunica albuginea, rete testis, funiculus spermaticus ani nadsemenník neboli infiltrované tumorom. Mikroskopicky boli zachytené len dobre diferencované glandulárne štruktúry s blandne vyzerajúcim cylindrickým epitelom intestinálneho typu bez nukleárnych atypií vo fibróznej stróme (Obrázok č. 2). Neboli identifikované nezrelé štruktúry, známky lymfovaskulárnej invázie ani germinatívnej neoplázie in situ. Nález bol konzistentný s diagnózou zrelého teratómu.

Kontrolné onkomarkery po orchitektómii preukázali ďalšiu eleváciu. Následne bola realizovaná tenkoihlová biopsia retroperitoneálnej lézie. Na histopatologické vyšetrenie bol zaslaný tkanivový valček dĺžky cca 16 mm a priemeru do cca
1 mm, ktorý sa pri manipulácii drobil. Tvorený bol štruktúrami priečne pruhovaného svalu s nádorovou infiltráciou. Nádorové tkanivo pozostávalo z väčších polygonálnych buniek s atypickými jadrami, prominujúcimi jadierkami a eozinofilnou cytoplazmou (Obrázok č. 3). Prítomné boli rozsiahlejšie regresívne zmeny v zmysle krvácania a nekrózy.

Vzhľadom na objemovo výrazne limitovaný materiál sme realizovali len základnú imunohistochemickú analýzu. Nádorové bunky vykazovali pozitívnu expresiu CKpan, SALL4 (Obrázok č. 4), CD30 (Obrázok č. 5) a fokálne PLAP. Expresia GATA3, AFP, CD117, inhibínu, EMA a desmínu nebola prítomná. Histomorfológia aj imunofenotyp nádorových buniek boli konzistentné s diagnózou embryonálneho karcinómu. Pacient podstúpil onkologickú liečbu zahŕňajúcu chemoterapiu. Po liečbe boli onkomarkery v norme.

Diskusia

V tomto prípade predpokladáme, že retroperitoneálny tumor bol sekundárneho pôvodu pri dokázanom zrelom teratóme semenníka. TER boli v minulosti mylne považované za benígne novotvary.

Podľa novších štúdií má schopnosť metastázovať v zhruba
30 – 75 % prípadov [1]. Presný mechanizmus nie je doteraz objasnený, avšak existuje množstvo teórií založených predovšetkým na prítomnosti chromozomálnych abnormalít typických pre ostatné agresívnejšie GT.

Podľa inej teórie zrelý TER predstavuje diferencovanú formu malígnych GT, ktorá vzniká procesom maturácie z primitívnych typov GT [2, 3]. Túto teóriu podporuje aj fakt, že metastázy pri zrelom teratóme môžu pozostávať z čistého TER, iných typov GT alebo z akejkoľvek ich kombinácie [4].

Je tiež možné, že TER prezentujúce sa metastázami môžu byť pôvodne zmiešané GT, kde primitívnejší komponent podľahne spontánnej regresii [5].

Postpubertálny teratóm semenníka sa odlišuje svojím biologickým správaním od teratómu ovária, prepubertálneho TER, od epidermoidnej a dermoidnej cysty semenníka, ktoré pochádzajú z tzv. benígnej zárodočnej bunky. V rámci diferenciálnej diagnostiky je dôležité odlíšiť TER od epidermoidnej a dermoidnej cysty, ktoré sú benígne a nie sú asociované s germinatívnou neopláziou in situ, na rozdiel od GT.

Epidermoidná cysta je unilokulárna cystická lézia vyplnená materiálom charakteru keratínu. Dermoidná cysta navyše obsahuje kožné adnexy, tiež môžu byť prítomné aj iné tkanivá ako chrupavka, tukové tkanivo, kosť a organoidne konfigurovaný glandulárny epitel. Teratóm neobsahuje vlasy a je skôr solídne-cystický [7].

Diagnostika retroperitoneálnych lézií je problematická pre širokú diferenciálnu diagnostiku. Klinické príznaky sú nešpecifické, rádiologické obrazy sa prekrývajú a konečnú diagnózu určí až histopatologické vyšetrenie [9].

V súčasnosti je preferovaná miniinvazívna biopsia tenkou alebo hrubou ihlou pod USG alebo CT kontrolou. Správne vykonaná ihlová biopsia poskytuje dostatočný materiál na odlíšenie benígnej a malígnej lézie. Je lacná, rýchla, nevyžaduje anestézu a má menej komplikácií. Nevýhodou je malé množstvo tkaniva, ktoré nemusí byť dostatočné na rozsiahlejšiu imunohistochemickú a molekulárnu analýzu [12, 13].

Záver

Nádory semenníka tvoria zhruba 1 % všetkých malignít u mužov [16]. V mnohých prípadoch je prvá klinická manifestácia prezentáciou metastatického ochorenia [17]. Správna diagnostika je kľúčová, pretože aj pokročilejšie štádiá GT sú pomerne dobre liečiteľné.

V prípade nášho pacienta postačovalo k diagnostike aj minimálne množstvo nádorového tkaniva, pretože pacient mal iniciálne realizovanú orchiektómiu s nálezom teratómu semenníka. To je ďalší dôkaz toho, že pri podrobných klinických údajoch uvedených na žiadanke pre histopatologické vyšetrenie sa dá diagnóza stanoviť aj z objemovo limitovaného materiálu.

Ihlová biopsia je síce výhodná pre pacienta aj klinika, ale náročná pre patológa. O to viac, ak musí robiť diagnózu „naslepo“, teda bez akýchkoľvek anamnestických údajov o pacientovi a bez výsledkov zobrazovacích vyšetrení.

Literatúra

1. Martinez Garfias AE, Juarez Avila J, Salgado Sanchez LE, Delgado Herrera A, Ramirez Gonzalez LD. Embryonal carcinoma metastasis from pure testicular teratoma mimicking a complex renal cyst. Urology Case Reports. 2021; 34
2. Kudva R, Kudva A. Pure Testicular Teratoma Presenting as a Metastatic Germ Cell Tumor. International Journal of Scientific and Research Publications. 2014; 4(3)
3. Jones TD, Wang , Sung M-T, Zhang S, Ulbright TM, Eble JN, Beck SD, Foster RS, Anagnostou JJ, Conner C, Cheng L. Clonal Origin of Metastatic Testicular Teratomas. Human Cancer Biology. 2006; 12(18)
4. Leibovitch I, Foster RS, Ulbright TM, Donohue JP. Adult primary pure teratoma of the testis. The Indiana experience. Cancer. 1995; 75(9): 2244-50
5. Mosillo C, Scagnoli S, Pomati G, Caponnetto S, Mancini ML, Bezzi M, Cortesi E, Gelibter A. Burned- Out Testicular Cancer: Really a Different History. Case Rep Oncol. 2017; 10(3): 846-850
6. Ulbright TM. Germ cell tumors of the gonads: a selective review emphasizing problems in differential diagnosis, newly appreciated, and controversial issues. Mod Pathol. 2005; 18(2): 61-79
7. Ye H, Ulbright TM. Difficult Differential Diagnoses in Testicular Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012; 136(4): 435-446
8. Ronchi A, Cozzolino I, Montanella M, Panarese I, Marino FZ, Rossetti S, Chieffi P, Accardo M, Facchini G, Franco R. Extragonadal germ cell tumors: Not just a matter of location. A review about clinical, molecular and pathological features. Cancer Medicine. 2019; 8(16): 6832-40
9. Santos Mota MM, Franca Bezerra RO, Taveira Garcia MR. Practical approach to primary retroperitoneal masses in adults. Radiol Bras. 2018; 51(6)
10. Cherciu A, Iorga L, Anghel R, Marcu D, Costache RS, Bratu I, Manea M. Primary retroperitoneal tumors A brief classification and differential diagnosis. Romanian Journal of Military Medicine. 2019; 1:9-15
11. Marcu RD, Diaconu CC, Constantin T, Socea B, Ionita-Radu F, Dorel Mischianu DL, Bratu OG. Minimally invasive biopsy in retroperitoneal tumors (Review). Experimental and Therapeutic Medicine. 2019; 18:5016-5020
12. Ustun M, Heilo A, Fossa SD, Aass N, Berner A. Ultrasound-Guided Fine Needle Cytology of Retroperitoneal Masses in Patients with Malignant Germ Cell Tumours: Diagnosis and Therapeutic Impact. European Urology. 2002; 42(3): 221-228
13. Cao D, Humphrey PA, Allan RW. SALL4 is a novel sensitive and specific marker for metastatic germ cell tumors, with particular utility in detection of metastatic yolk sac tumours. Cancer. 2009; 115(12): 2640-51
14. Hirasaki S. Extragonadal Retroperitoneal Embryonal Carcinoma Successfully Treated with Chemotherapy. Internal Medicine. 2003; 42: 1122-1126
15. Shinagare AB, Jagannathan JP, Ramalya NH, Hall MN et al. Adult Extragonadal Germ Cell Tumors. American Journal of Roentgenology. 2010; 195(4)
16. Chowdhury W, Lodhi MU, Syed IA, Rahim U, Rahim M. Mature Testicular Teratoma with a Focus of Embryonal Carcinoma: A Case Report and Review of Literature. Cureus. 2018; 10(3): 2329
17. Gupta R, Mathur SR, Arora VK, Sharma SG. Cytologic Features of Extragonadal Germ Cell Tumors: A Study of 88 Cases With Aspiration Cytology. Cancer (Cancer Cytopathol). 2008; 114: 504-11