Kardiovaskulárne ochorenia (KVO) sú zodpovedné za takmer polovicu všetkých úmrtí v Európe aj na Slovensku. Sú hlavnou príčinou invalidity a zníženej kvality života. Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) odhaduje, že mierny pokles tlaku krvi, obezity, cholesterolu a používania tabaku by incidenciu kardiovaskulárnych ochorení znížil o viac než polovicu.
Medzi najčastejšie rizikové faktory kardiovaskulárnych ochorení patria fajčenie, stres, nadváha, poruchy metabolizmu tukov, inzulínová rezistencia, neliečený vysoký tlak, pohybová inaktivita, u žien aj nedostatok estrogénov. Práve ženské hormóny chránia ženy pred srdcovo-cievnymi ochoreniami počas ich plodného obdobia života. Do 55. roku života je úmrtnosť mužov na kardiovaskulárne ochorenia až štyrikrát vyššia ako úmrtnosť žien. Nástup menopauzy tento pomer mení na 1:1. U žien sa považuje za rizikový vek > 65 rokov (ESH/ESC 2003).
WHO pomenovala sedem hlavných rizikových faktorov:
- vysoký krvný tlak,
- fajčenie,
- zvýšená hladina celkového cholesterolu v krvi,
- nadváha/obezita,
- nedostatočná telesná aktivita,
- nedostatočná konzumácia ovocia a zeleniny,
- nadmerná konzumácia alkoholu.
Kľúčovú úlohu v prevencii artériosklerotických KVO má kontinuálna starostlivosť, stratifikácia pacientov do skupín podľa stupňa kardiovaskulárneho rizika – tabuľky SCORE – Systematic Coronary Risk Evaluation (tabuľky desaťročného rizika smrteľného kardiovaskulárneho ochorenia). Tabuľky sú určené na stanovenie kardiovaskulárneho rizika jedincov dlhodobo žijúcich v SR aj v ostatných krajinách EÚ. (Viac o tabuľkách SCORE a ich interpretácii sa dočítate v článku Zmysluplná prevencia na strane 76). Na stanovenie kardiovaskulárneho rizika (KVR) sa používajú tieto rizikové faktory: pohlavie, vek, status fajčiar/nefajčiar, hodnota systolického krvného tlaku a hodnota plazmatickej koncentrácie celkového cholesterolu. Je možné urobiť aj výpočet pomocou elektronickej verzie systému http://www.heartscore.org/.
Najväčší vplyv na výskyt KVO má však životný štýl, t. j. výskyt modifikovateľných rizikových faktorov. Veľké epidemiologické štúdie ukazujú, že najčastejšími rizikovými faktormi ICHS sú práve tri hlavné a najdôležitejšie faktory – artériová hypertenzia, dyslipidémia a fajčenie.
Postihnutie kardiovaskulárnym ochorením možno redukovať prostredníctvom skorej diagnostiky, vhodným manažmentom ochorenia, rehabilitáciou a prevenciou vrátane podrobných konzultácií o životnom štýle.
Aterosklerotický proces začína vo veľmi mladom veku. Jeho prevencia by sa mala začať tak skoro, ako je to len možné. V čím mladšom veku sa zistia rizikové faktory, tým intenzívnejšie musia byť terapeutické a preventívne postupy. Ak sa vyššie riziko odhalí včas, pomocou intenzívnej úpravy životného štýlu je možné oddialiť alebo zabrániť vzniku KVO v neskoršom veku.
Jedincom s nízkym kardiovaskulárnym rizikom (< 5 %) radíme, ako tento priaznivý stav udržať. U jedincov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom (≥ 5 %) a u tých, ktorí vysoké riziko dosiahnu vo veku do 60 rokov života, ihneď začíname s preventívnymi opatreniami.
Ako stanoviť absolútne kardiovaskulárne riziko u asymptomatických jedincov?
Vysoké kardiovaskulárne riziko u asymptomatických pacientov priradíme k tým, ktorí majú:
- zvýšené hodnoty jednotlivých rizikových faktorov (celkový cholesterol≥ 8mmol/l, LDL-cholesterol ≥ 6 mmol/l alebo krvný tlak ≥ 180/110 mmHg),
- alebo/a diabetes mellitus (DM) 2. typu alebo DM 1. typu s mikroalbuminúriou. Ihneď by mali byť zahájené príslušné liečebné a preventívne opatrenia. U týchto jedincov hodnotenie stupňa absolútneho kardiovaskulárneho rizika podľa tabuliek SCORE nemá väčší význam.
U väčšiny asymptomatických jedincov sa rozhoduje o zahájení a intenzite preventívnych opatrení podľa absolútneho KVR, nielen podľa jedného mierne zvýšeného rizikového faktoru. Jedinci s vysokým kardiovaskulárnym rizikom by mali byť čo najskôr diagnostikovaní, mala by im byť odporučená zásadná zmena životného štýlu a poskytnutá príslušná farmakoterapia.
U mužov, ktorí sú starší ako 50 rokov, okrem kardiovaskulárnych ochorení narastá aj počet ochorení súvisiacich s vekom a dedičnou predispozíciou. Ide o onkologické ochorenia, diabetes mellitus 2. typu, psychické a mentálne poruchy, ochorenia kostí a kĺbov, ochorenia štítnej žľazy, inkontinenciu moču a podobne.
Špecifiká ochorení mužov vo veku 40 – 50, 50 – 60, 60 – 70, po 70-tke sú spôsobené:
- účinkom nemodifikovateľných a modifikovateľných rizikových faktorov,
- prítomnosťou pridružených ochorení,
- interakciou liekov a možných neželaných účinkov liekov, ktoré pacient už užíva,
- prekonanými úrazmi, operáciami a pod.
Špecifiká ochorení žien vo veku 40 – 50, 50 – 60, 60 – 70, po 70-tke sú spôsobené:
- účinkom nemodifikovateľných a modifikovateľných rizikových faktorov,
- menopauzou, sprevádzané typickými zmenami hladín regulačných hormónov. Menopauza sa u slovenských žien objavuje obvykle vo veku 50 – 52 rokov, ale za prirodzené hranice sa považuje vek 45 – 55 rokov.
Za kooperáciu jednotlivých ambulancií špecializovanej ambulantnej starostlivosti je zodpovedný všeobecný lekár pre dospelých, ktorý na základe zhodnotenia rizika posúdi potrebu odporučenia pacienta k špecialistovi.
Medzi najdôležitejšie lekárske vyšetrenia patria pravidelné preventívne prehliadky, ktoré sa vykonávajú v súlade so znením prílohy č. 2 zákona 577/2004 Z. z., ktorou sa stanovil obsah a frekvencia preventívnych prehliadok. Potom, podľa výsledkov a vyhodnotenia celkového zdravotného stavu jedinca, všeobecný lekár urobí individuálny plán a možný postup pre pacientov so zistenými ochoreniami a rizikovými faktormi, odporučí dodatočné odborné vyšetrenia, a zaradí pacienta do príslušného stupňa rizika.
Existujú aj novšie, neinvazívne možnosti diagnostiky celkového stavu organizmu pacienta: celotelová, viacfrekvenčná, segmentálna bioimpedancia – stanoví množstvo tukovej hmoty, svalstva a koľko telo obsahuje vody; artériograf – rýchla, bezbolestná a bezpečná metóda na určenie „veku ciev“, zvýšená arteriálna tuhosť odhalí chorobné zmeny v organizme ešte v subklinickom štádiu ochorenia.
Liečba a prevencia
Preventívny postup sa skladá z nefarmakologických opatrení realizovaných zmenou životného štýlu.
U indikovaných jedincov sa liečba skladá aj z farmakoterapie.
Zmena životného štýlu pacientov alebo vysokorizikových jedincov vyžaduje čo najlepšiu spoluprácu s lekárom a skladá sa z:
- vytvorenia priaznivej atmosféry,
- motivácie pacienta k zmene životného štýlu – použitím tabuľky SCORE je možné pacientovi vysvetliť aké riziko mu hrozí a čo je možné upraviť,
- identifikácie rizikových faktorov, ktoré pacient môže zmeniť,
- navrhnutia plánu zmeny životného štýlu + podpory v úsilí zmeniť životný štýl,
- kontrolných vyšetrení s vysvetlením zmeny stavu a postupnou zmenou rizikového skóre, ktorá súvisí so zmenou štýlu života.
Cieľom prevencie a spolupráce odborníkov je dlhodobé zníženie kardiovaskulárneho rizika, zvýšenie kvality života a dosiahnutie hodnôt rizikových faktorov označených kódom zdravého života:
0 – 3 – 5 – 140 – 5 – 3 – 0
0 – 0 cigariet denne
3 – chôdza 3 km denne alebo 30 min. aeróbnej pohybovej aktivity
5 – 5 porcií ovocia a zeleniny denne
140 – krvný tlak < 140/90 mmHg
5 – horná hranica celkového cholesterolu v krvi v mmol/l
3 – horná hranica LDL cholesterolu v krvi v mmol/l
0 – neprítomnosť obezity (80 cm/94 cm a menej – ideálny obvod pása u žien/u mužov) a cukrovky
Prevencia:
Okrem uvedených cieľov primárnej prevencie patrí k presným a jednoduchým parametrom na identifikáciu osôb so zvýšeným rizikom kardiovaskulárnych a onkologických ochorení aj pomer pás/výška WHtR (8). Vyjadruje rizikové množstvo vnútrobrušného tuku, ktoré sa so zvýšenou prevalenciou obezity dostáva na prvé miesto medzi rizikovými faktormi predčasnej smrti. Predstavuje zrozumiteľný a v širokej populácii dobre komunikovateľný parameter: obvod pásu by nemal byť viac než polovica výšky (cm).
Sekundárna prevencia je založená na:
- včasnej diagnostike ohrozených osôb,
- účinných diagnostických a liečebných metódach u jedincov s artériovou hypertenziou, s diabetom mellitus 2. typu, metabolickým syndrómom, s poškodením koronárnych, cerebrálnych a periférnych ciev,
- využívaní moderných neinvazívnych a invazívnych liečebných metód.
Záver
Primárna prevencia kardiovaskulárnych ochorení v modernej podobe je rýchla, neinvazívna a dokáže predchádzať prevažnej väčšine ochorení, ktoré skracujú život. Cielenou intervenciou zameranou na ovplyvniteľné rizikové faktory KVO môžeme zabrániť vzniku ireverzibilných zmien. Moderná preventívna medicína dokáže zachytiť ochorenie v jeho „subklinickom štádiu“, čiže ešte skôr, než sa ochorenie prejaví. Tradičné rizikové skóre (SCORE) má dnes už svoje limitácie. Vychádza historicky z Framighamskej štúdie a hodnotí len vek, pohlavie, systolický krvný tlak, hladinu celkového cholesterolu a fajčenie. Jedným z najčastejších rizík kardiovaskulárnej morbidity, mortality a predčasnej smrti je dnes obezita. Tradičné rizikové skóre nepodáva informáciu o tom, či je pacient obézny, absentuje informácia o pohybovej aktivite, vo vzorci chýba cukrovka 2. typu, údaje z rodinnej anamnézy prvostupňových príbuzných či psychosociálne faktory, ktoré v modernej dobe významne prispievajú k chorobnosti. Pandémia obezity je zodpovedná nielen za zvýšené kardiovaskulárne riziko, stúpajúci výskyt cukrovky 2. typu, ale je aj významným rizikovým faktorom zhubných onkologických ochorení, ktoré sú na druhom mieste v úmrtnosti – hneď za kardiovaskulárnymi príčinami. Odmerať si obvod pásu a vydeliť tento údaj výškou môže predstavovať jednoduchý stimul k absolvovaniu preventívnej prehliadky u všeobecného lekára pre dospelých.
Literatúra
- Európska charta zdravia srdca, European Heart Health Charter, ESC, dostupné na: http://www.heartcharter.org/about-charter/default.aspx
- Úrad verejného zdravotníctva SR: Správa o zdravotnom stave obyvateľstva SR za roky 2012 – 2014; 2005.
- http://www.vpl.sk/sk/kardiovaskularna-prevencia/
- Jurkovičová, Jana: Vieme zdravo žiť? Zdravotný stav slovenskej populácie 1999 – 2004 a prevencia kardiovaskulárných a civilizačných ochorení 2005; 33-34.
- Európske odporúčania pre prevenciu kardiovaskulárnych ochorení (European Guidelines on cardiovascular disease), 2016 https://www.escardio.org
- http://medicalgroup.sk/prevencia/
- ESC Clinical Practice Guidelines, 2013, dostupné na: https://www.escardio.org
- Ashwell, M.A.: British Medical Journal, 1996, 312, 377.
